肿瘤的化学治疗

　　肿瘤的化学治疗  半个世纪来，肿瘤的化学治疗（chemotherapy）有了迅速发展，它已成为肿瘤的主要治疗手段之一。

　　1.肿瘤化疗适应证  根据化疗疗效的不同，其临床应用范围有下述几种。

　　（1）首选化疗的恶性肿瘤：目前一些肿瘤单独应用化疗已可能治愈，这些肿瘤有恶性滋养细胞肿瘤（绒癌、恶性葡萄胎）、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、大细胞淋巴瘤、中枢神经系统淋巴瘤、小细胞肺癌、急性淋巴细胞白血病、胚胎性横纹肌肉瘤等。

　　（2）可获长期缓解的肿瘤：应用化疗可使一些肿瘤获缓解或使肿瘤缩小，或可使手术范围缩小以尽可能多地保留器官功能，如颗粒细胞白血病、部分霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌、肛管癌、膀胱癌、喉癌、骨肉瘤及软组织肉瘤等。

　　（3）化疗配合其他治疗有一定作用的肿瘤：一些肿瘤在手术或放疗后应用化疗可进一步提高疗效，如胃肠道癌、鼻咽癌、宫颈癌、前列腺癌、非小细胞肺癌等。

　　2.抗肿瘤药物

　　（1）细胞毒素类药物：烷化剂类药物的氮芥基团可作用于DNA、RNA、酶和蛋白质，导致细胞死亡。如环磷酰胺、氮芥、卡莫司汀（卡氮芥）、白消安（马利兰）、洛莫司汀（环己亚硝脲）等。

　　（2）抗代谢类药：此类药物对核酸代谢物与酶的结合反应有相互竞争作用，影响与阻断了核酸的合成。如氟尿嘧啶、替加氟（呋喃氟尿嘧啶）、甲氨蝶呤、巯嘌呤、阿糖胞苷等。

　　（3）抗生素类：有抗肿瘤作用的抗生素如放线菌素D（更生霉素）、丝裂霉素、多柔比星、平阳霉素、博来霉素等。

　　（4）生物碱类：长春碱类主要干扰细胞内纺锤体的形成，使细胞停留在有丝分裂中期。其他还有羟喜树碱、紫杉醇及鬼臼毒素类依托泊苷（VP-16）、替尼泊苷（VM-26）等。

　　（5）激素和抗激素类：能改变内环境进而影响肿瘤生长，有的能增强机体对肿瘤侵害的抵抗力。常用的有他奠昔芬（三苯氧胺）、托瑞米芬（法乐通）、缓退瘤、已烯雌酚、黄体酮、丙酸睾酮、甲状腺素、泼尼松等。

　　（6）其他：不属于以上诸类如丙卡巴肼、羟基脲、L-门冬酰胺酶、铂类、抗癌锑、三嗪咪唑胺等。

　　（7）分子靶向药物：除了上述6类根据化学特性来分类的化疗药物外，近年出现了一些以肿瘤相关的特异分子作为靶点而尚未明确归类的药物。它们在化学特性上可以是单克隆抗体和小分子化合物。其作用靶点可以是细胞受体、信号转导和抗血管生成等。单抗类常用的有：郝赛汀、美罗华、西妥昔和贝伐单抗等；小分子化合物常用的有：伊马替尼、吉非替尼等。由于分子靶向药物有较明确的作用靶点，因此治疗的选择性较强，副作用较轻。

　　根据化疗药物对细胞增殖周期作用分类。细胞增殖周期包含DNA合成的各时相（G1、G2、S、M期），另外尚有处于休眠状态的非增殖细胞（G0期），根据药物对细胞增殖周期作用的不同可分为：①细胞周期非特异性药物：该类药物对增殖或非增殖细胞均有作用，如氮芥类及抗生素类，②细胞周期特异性药物：作用于细胞增殖的整个或大部分周期时相者，如氟尿嘧啶等抗代谢类药物；③细胞周期时相特异药物：药物选择性作用于某一时相，如阿糖胞苷、羟基脲抑制S期，长春新碱对M期有抑制作用。

　　3.化疗方式  从理论上讲化疗药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞，如晚期白血病有1012或1kg的癌细胞，即使某一种药物能杀灭99.99%的肿瘤细胞，则尚存留108肿瘤细胞，仍可出现临床复发。多药物的联合应用是控制复发的可能途径。根据化疗在治疗中的地位和治疗对象的不同，其临床应用主要有以下四种。

　　（l）诱导化疗（induction chemotherapy）常为静脉给药，用于可治愈肿瘤或晚期播散性肿瘤，此时化疗是首选的治疗或唯一可选的治疗。应用化疗希望达到治愈或使病情缓解后再选用其他治疗。

　　（2）辅助化疗（adjuvant chemofherapy）：国内也有人称为保驾化疗。常为静脉给药，用于肿瘤已被局部满意控制后的治疗，如在癌根治术后或治愈性放疗后，针对可能残留的微小病灶进行治疗，以达到进一步提高局部治疗效果的目的。

　　（3）初始化疗（primary chemotherapy）：初始化疗也被为新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy），用于尚可选用手术或放疗的局限性肿瘤，应用初始化疗后常可使肿瘤缩小，进而缩小手术范围、减少放疗剂量或提高局部治疗的疗效。