什么是肠外营养多腔袋？专家共识来解答

（截图来自：中华医学信息导报微信公众号）

       肠外营养是指通过静脉途径为人体代谢提供所需营养素的营养支持疗法。肠外营养的规范应用有助于减少并发症，改善患者的临床结局。

　　国内外指南中一致推荐肠外营养采用“全合一”模式，包括院内配制和多腔袋两种形式。前者是在静脉药物配制中心由专职配制人员按照肠外营养配制规范将脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、电解质及微量营养素（维生素和微量元素）等注射液混合入一个肠外营养输液袋中；后者是将脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等营养素分组封装于由2个或3个腔组成的非聚氯乙烯软袋中，腔室间设置撕裂强度为4~8 N/m2的虚焊分隔带，使用时以适度的压力挤压袋体使分隔带打开，使多种营养素混合的注射用复合制剂。

　　肠外营养采用“全合一”的方式给患者输注，这是从20世纪70年代就开始采用的一种模式，目前已成为全世界临床营养学者的共识。欧洲的主要国家如法国、瑞典、芬兰等在其肠外营养临床应用中，多腔袋的使用比例已经超过了80%。

　　2004年，肠外营养多腔袋进入我国，历经十多年的发展，在国内的使用已较为广泛，年销售量超过500万袋，许多患者的生命得以延续。但随着肠外营养多腔袋应用日趋广泛，也不可避免地出现一些问题，很多临床医生不能准确地认识这个“武器”，使用不规范现象很普遍。

　　因此，中华医学会肠外肠内营养学分会组织国内普通外科、重症医学科、消化科、老年医学、营养科、临床药学和循证医学等领域的专家，遵循指南和专家共识，结合最新临床证据，形成了《肠外营养多腔袋临床应用专家共识（2022）》。

　　那么究竟何为肠外营养多腔袋？它在临床上又有什么优势呢？让我们一起跟着《共识》来了解一下吧！

　　问题：肠外营养多腔袋的定义和特点是什么？

　　【共识9】肠外营养多腔袋是工业化的“全合一”肠外营养混合液，包含人体代谢所需的宏营养素和电解质，采用了标准化肠外营养配方（证据级别C，强推荐，95.4%）。

　　【共识10】多腔袋制剂中包含多种电解质，受限于稳定性，维生素和微量元素较少。可根据临床需要，通过多腔袋上的加药口添加患者所需营养素（证据级别D，弱推荐，95.4%）。

　　【共识11】多腔袋制剂有多种规格，具有处方较合理、质量标准严格、即开即用等特点，可减少处方和配制差错，满足大多数患者的临床营养需求（证据级别C，强推荐，96.8%）。

　　多腔袋制剂中包含所有的宏营养素和部分微营养素，其处方原则源于肠外营养临床应用实践，也称为预混或标准化的肠外营养配方。鉴于稳定性原因，多腔袋制剂中不包含维生素和部分微量元素，可根据临床需要通过专门设计的加药口添加。院内配制肠外营养混合液由于需混合10余种制剂，即使有标准化操作规程，配制过程中发生差错风险亦较高。国外文献报道手工配制差错率为37%，自动配制为22%，主要包括遗漏药物、成分剂量错误等。多腔袋制剂使用时可以不加药或仅需添加少量维生素和电解质，减少了处方和配制差错。陈伟等研究证实，目前国内多腔袋制剂可满足90%住院患者肠外营养的处方需求。

　　问题：肠外营养多腔袋具有哪些临床优势？

　　【共识12】多腔袋简化了静脉药物配制环节，可减少微粒和微生物污染，减少血流感染（证据级别B，强推荐，98.6%）。

　　【共识13】多腔袋可节省人力成本，缩短住院时间，降低医疗费用，具有较好的卫生经济学效益（证据级别A，强推荐，94.1%）。

　　多腔袋制剂混合后即可使用，简化了药物配制过程，减少了配制时间和人力成本。院内配制方式下，静脉制剂各自生产过程中产生的微粒，以及配制环境中的各种微粒，都有可能混入肠外营养混合液。特别是配制环境中的微生物，污染肠外营养混合液后，有导致血流感染的风险。美国学者回顾性分析2005年1月至2007年12月68 984例接受肠外营养的住院患者资料，血流感染发生率多腔袋组和接受医院内或外部集中配制中心配制组分别为19.6%和25.9%，数据进行匹配校正后多腔袋组和接受医院药房配制组分别为17.5%和30.9%。Turpin等回顾性分析2009年10月至2011年4月1 995例接受肠外营养的住院患者，发现使用单瓶或多瓶序贯输注和院内配制的患者，血流感染的发生风险分别为使用多腔袋患者的1.84倍和2.46倍。亦有研究结果显示，使用多腔袋的患者，总住院时间（19.4 d比22.6 d比28.5 d）和ICU停留时间（9.1 d比11.3 d比14.4 d）短于集中配制中心组和药房配制组。

　　多腔袋与院内配制相比，可减少感染并发症，节省人力成本，有较好的卫生经济学效益［23］。詹文华等［24］报告了纳入120例患者的前瞻多中心随机对照研究结果，多腔袋组术后总治疗费用低于院内配制组。Berlana等也得到相似的结果。

　　问题：肠外营养多腔袋适宜哪些患者？

　　【共识14】多腔袋制剂采用标准化肠外营养配方，适合病情稳定和需要短期肠外营养的患者；对于需严格限制液体和电解质摄入、存在严重的电解质紊乱、有特殊的营养素和液体量需求的危重症患者，建议给予可院内配制的肠外营养处方（证据级别B，强推荐，98.6%）。

　　【共识15】多腔袋可用于家庭肠外营养患者，以减少血流感染风险（证据级别C，弱推荐，95.9%）。

　　【共识16】多腔袋可作为肠外营养的初始选择或在紧急情况下使用，以避免因处方和配制过程繁琐而延误治疗（证据级别C，弱推荐，95.9%）。

　　院内配制可根据患者病情和代谢需要给予个体化的营养素处方，适合需严格限制液体和电解质摄入、严重的电解质紊乱、有特殊的营养素和液体量需求的危重症患者。多腔袋临床使用方便，适合病情稳定特别是仅需短期（<7 d）肠外营养的患者。欧洲主要国家（如法国、比利时和瑞典）多腔袋的使用量超过其肠外营养处方量的80%。

　　接受家庭肠外营养治疗的患者缺乏可靠的配制场所和人员，可使用多腔袋，以减少血流感染。由于多腔袋可“即开即用”，作为肠外营养的初始选择，或在紧急情况下使用，可避免因处方和配制过程繁琐而延误治疗。国内外指南均推荐成人肠外营养采用“全合一”模式，多腔袋适合病情稳定的大多数患者。

　　问题：肠外营养多腔袋应用中的并发症有哪些？应如何防治？

　　【共识19】多腔袋应用的并发症主要包括感染性并发症、肠外营养相关性肝病、代谢性并发症等（证据级别B，强推荐，98.6%）。

　　【共识20】为减少多腔袋污染，应控制加药次数，并遵循无菌操作原则（证据级别C，强推荐，99.1%）。

　　【共识21】多腔袋中包含的电解质较少，长期应用时，应加强监测以减少代谢性并发症（证据级别D，强推荐，99.1%）。

　　随着肠外营养时间的延长，感染概率增加。常见感染原因包括静脉导管、肠源性、配制或加药过程污染等，输注葡萄糖导致的高血糖是诱因之一。与院内配制相比，多腔袋可明显减少配制过程中的微生物污染，减少血流感染。出于稳定性考虑，多腔袋不包括维生素和部分微量元素，长期使用患者需另外添加。通过多腔袋加药口添加营养素和使用过程中，如不能很好地遵循无菌原则，会增加多腔袋污染的机会。建议有条件的医疗机构，如需在多腔袋使用中添加3种以上的药物，应在符合药品生产质量管理规范要求的静脉药物配制中心进行，以减少污染风险。此外，尽早和创造条件使用肠内营养，也可有效预防感染。

　　作为标准化的肠外营养处方，多腔袋制剂中葡萄糖和脂肪比例高，电解质、微量元素和维生素较少，长期使用时可能发生糖脂代谢异常和电解质紊乱等代谢性并发症。全面了解患者的病情和代谢状态，严密监测上述指标，适时调整肠外营养处方，可以预防和减少代谢性并发症。

　　肠外营养相关性肝病是长期全肠外营养的常见并发症，包括肝脏脂肪变性和肝脏胆汁淤积等。可使用肠内营养、以中链或鱼油脂肪乳替代部分长链脂肪乳、适度增加支链氨基酸和牛磺酸等、避免过度喂养、控制感染，以保护肝功能。

本文整编/李   晓
执行主编/尹学兵
值班编辑/李   晓