于布为：一场国家级大考，突显麻醉学科的尴尬（上)

　　岁末年初，就在中国人民欢天喜地准备开启春节全民大迁徙的时候，一场始料不及的瘟疫，席卷武汉三镇。从开始对它的不认识，麻痹大意；到最终确认它是一种烈性传染病，我们用了接近一个多月的时间。此时，武汉和湖北的瘟疫已呈现大流行的趋势。医院人满为患，ICU的床位很快收满，死亡病例数急剧增加，医疗秩序已经失控，武汉各级医疗机构接近崩溃。在这危难时刻，党中央和国务院及时做出了正确的决策，武汉封城；再从解放军和全国各地，紧急抽调大批医务人员驰援武汉和湖北。与此同时，火神山和雷神山两座传染病医院也紧急开建，并同时改造、开设了一批方舱医院。混乱的社会秩序终于得以稳定，惊恐不安的人们也开始安定下来。但每天报告的新增确诊病例数、疑似病例数和死亡病例数的不断上升却仍然令人揪心。尤其是死亡病例数，在国家医疗队进驻武汉一段时间后，也并没有得到有效的缓解。这到底是怎么了？国家医疗队接管的可是武汉最有名的两家大医院呀？接管他们的可是来自北京、上海几家最有名的大医院的医疗队呀？医疗队的主力可是来自呼吸、重症、急诊、感染的顶级专家呀？为什么抢救成功率如此之低？作为一名从1974年就开始从事麻醉工作，历经读硕、读博、出国留学再回国，并一直从事麻醉工作一辈子的人，对这些疑问百思不得其解。但最令笔者不解的却是，这些医疗队中好像没有我们麻醉科的人员。直到战役的中期，才知道我们也有少量的麻醉科同道参与到这场对抗病毒的战斗中。但更奇怪的是，他们却成了没有科室的工作人员。无论是在纸媒，还是在央视的新闻报道中，他们都成了“插管敢死队的队员”，后期改为“插管突击队队员”。一直到仅仅一周之前，麻醉科这个科室才正式出现在各类官方的媒体报道中。这究竟是为什么？现在这场战役已接近尾声，是该到了我们复盘的时候了。

　　一、一场国家级大考，参与考试的考生们结果如何？

　　抗击新冠病毒肺炎的战斗，恰似一场国家级的大考。作为一种冠状病毒的新变种，它所引发的疾病，也成为一道关键的考题。但考试的结果，恕我直言，作为国家信任的学霸级科室和专家们，在重症与极重症病患的救治这份考卷上，却交出了一份很难令人满意的答卷。这是为什么呢？我个人认为，除了没有先例可循，没有既往的类似病例可供参照外，关键是他们输在了没有特别关注最重要的临床表现上，或者说，他们即使知道有这些临床表现，但因为西方国家也没有先例，使得他们也不知道该怎么回答这个问题了。换句话说，是他们的治疗方向发生了偏差。所以在他们所编著的救治指南中，各种治疗手段、新的诊疗与救治技术、以致各种治疗病毒性疾病的药物、甚至ECMO，统统都写上了，临床一线医生也严格按照这个指南去治疗了，但在救治早期阶段，大多数危重症患者的最终结局仍然是死亡。这个指南，在短时间内就更新到了第七版，但你翻遍指南的各个角落，就是没有直接针对患者致死原因的治疗措施。所以，即便是再更新到更高级的版本，如果没有根本性的改变，效果也仍然是不会好的。是这个病毒所导致的疾病是不治之症吗？显然不是。那么，我们的这些考生们，为什么会考砸了呢？

　　有关新冠病毒肺炎的临床表现，其实在早期每天的新闻报道中，就已经描述的很完整了。病人最初的主观症状都不是很明显，无非是低热、倦怠、肌肉酸痛、全身无力等类似感冒的症状，个别病例有气促、心悸等。多数患者甚至一如往常一样地重复着他们的日常生活。但他们都有一个共同的影像学结果，那就是CT扫描显示有肺磨砂玻璃样变。而我们都知道，肺部影像的磨砂玻璃样变，是其他疾病或危重感染患者的晚期肺部表现。这个反常的现象告诉我们，这个新型的冠状病毒，它所攻击的对象主要是宿主的肺毛细血管微循环系统。由于这个病毒是一个人类过去从未遇到过的新病毒，机体对它的入侵就会使交感神经系统发生剧烈的反应，释放大量的儿茶酚铵，导致肺毛细血管网发生剧烈的收缩，使得肺毛细血管内的压力急剧升高，加以病毒对血管内皮细胞的破坏，最终导致毛细血管的内皮连接破坏，使毛细血管内的血浆大量漏出到毛细血管外的肺间质，从而形成影像学上的肺磨砂玻璃样变。这样一个病理改变，虽然在临床上只是表现为胸闷气促，但它却严重影响了患者的气体交换，以致血氧饱和度很快低于90%，导致全身组织细胞的慢性缺氧。高流量吸氧疗法，虽然患者舒适度比较好，但它并没有针对患者的病理改变进行有针对性的治疗，所以它的治疗结局，实际上是依赖患者自身抗体产生的速度与他或她能否挺过缺氧期直接相关。你自身产生抗体的速度快，你可能就逐渐症状缓解，最终转为轻症患者以致治愈。但如果你产生抗体的速度跟不上你肺部病变的恶化，那么你的最终结局就是死亡。无创呼吸机的效果实际上也差不多。这些就是我们这些考生们栽跟头的原因所在。

　　（待续）

　　专家简介:

　　于布为

　　上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科教授、主任医师。

　　中华医学会麻醉学分会第十届主任委员，中国医师协会麻醉学分会会长。

　　执行主编/尹学兵

　　值班编辑/赵青青