先天性肾上腺皮质增生症的病因和病理生理

 【病因和病理生理】

    肾上腺皮质由球状带、束状带、网状带组成：①球状带：位于最外层，约占皮质的5％～10％，是盐皮质激素-醛固酮的唯一来源；②束状带：位于中间层，是最大的皮质带，约占75％，是皮质醇和少量盐皮质激素（去氧皮质酮、去氧皮质醇、皮质酮）的合成场所；③网状带：位于最内层，主要合成肾上腺雄激素和少量雌激素。正常肾上腺以胆固醇为原料合成糖皮质激素、盐皮质激素、性激素（雄、雌激素和孕激素）3类主要激素，其过程极为复杂。图17-1为简化的合成途径，其每一步骤都需经特殊的酶催化，有些酶是合成这3类激素或其中两类激素的过程中所共同需要的。类固醇生成急性调节蛋白（steroidogenic acute regulatory protein,StAR）是类固醇激素合成过程中的重要调节因子，具有高度的组织特异性，其作用是将胆固醇从线粒体外膜转运到内膜，此过程是类固醇激素合成的限速步骤，StAR基因突变导致先天性肾上腺皮质脂质增生。表17-4概括了类固醇激素合成所需的酶，其中除3β-羟类固醇脱氢酶（3β-HSD）外，均为细胞色素P450（cytochrome P450）蛋白超家族成员。肾上腺合成皮质醇受垂体分泌的ACTH的调控。先天性肾上腺皮质增生症时，由于上述激素合成过程中有不同部位的酶缺陷，致使糖皮质激素、盐皮质激素合成不足，而在缺陷部位以前的各种中间产物在体内堆积。由于血皮质醇水平降低，其负反馈作用消除，致使腺垂体ACTH分泌增多，刺激肾上腺皮质增生，并使雄激素和一些中间代谢产物增多。由于醛固酮合成和分泌在常见类型的CAH中亦大多同时受到影响，故常导致血浆肾素（PRA）活性增高，从而产生各种临床症状。主要的酶缺陷有21-羟化酶（CYP21）、11β-羟化酶（CYP11B1）、17-羟化酶（CYP17）、3β-羟类固醇脱氢酶（3β-HSD）和18-羟化酶（cYP11B2）缺乏等，其中以21-羟化酶缺乏最常见。