先天性肾上腺皮质增生症的临床表现

 【临床表现】

    本症以女孩多见，男女之比约为1∶2，其临床表现取决于酶缺陷的部位及缺陷的严重程度。常见的有以下几种类型（表17-5）。

    1．21-羟化酶缺乏症（21-hydroxylase deficiency，21-OHD）  是先天性肾上腺皮质增生症中最常见的一种，占本病的90％～95％。21-羟化酶基因定位于第6号染色体短臂（6p21.3），与HLA基因簇紧密连锁，由A基因（CYP 21A）和B基因（CYP21B）两个基因座构成。CYP 21B又称CYP 21，是21-羟化酶的编码基因；CYP 21A又称CYP 21p，是无功能的假基因。CYP 21基因突变，包括点突变、缺失和基因转换等，致使21-羟化酶部分或完全缺乏。南于皮质醇合成分泌不足，垂体分泌大量ACTH，刺激肾上腺皮质增生，同时，雄激素合成过多，致使临床出现轻重不等的症状，可表现为单纯男性化型、失盐型、非典型型3种类型。

    （1）单纯男性化型（simple virilizing,SV）：系21-羟化酶不完全缺乏所致，酶缺乏呈中等程度，11-脱氧皮质醇、皮质醇、11-去氧皮质酮等不能正常合成，其前体物质17-羟孕酮、孕酮、脱氢表雄酮增多。由于患儿仍有残存的21-羟化酶活力，可合成少量皮质醇和醛固酮，故临床无失盐症状，主要表现为雄激素增高的症状和体征。

    女孩表现为假两性畸形。由于类固醇激素合成缺陷在胎儿期即存在，故女孩在出生时即呈现程度不同的男性化体征，如阴蒂肥大，类似男性的尿道下裂；大阴唇似男孩的阴囊，但无睾丸；或有不同程度的阴唇融合。虽然外生殖器有两性畸形，但内生殖器仍为女性型，有卵巢、输卵管、子宫。患儿在2～3岁后可出现阴毛、腋毛。于青春期，女性性征缺乏，无乳房发育和月经来潮。

    男孩表现为假性性早熟。出生时可无症状，生后6个月以后出现性早熟征象，一般1～2岁后外生殖器明显增大，阴囊增大，但睾丸大小与年龄相称。可早期出现阴毛、腋毛、胡须、痤疮、喉结，声音低沉和肌肉发达。

    无论男孩还是女孩，均出现体格发育过快，骨龄超出年龄，因骨骺融合过早，其最终身材矮小。由于ACTH增高，可有皮肤黏膜色素沉着。一般缺陷越严重，色素增加越明显，以皮肤皱褶处为明显，如腹股沟、乳晕周围、腋窝、手指关节伸面等，新生儿多表现在乳晕和外生殖器。

    （2）失盐型（salt wasting,SW）：是21-羟化酶完全缺乏所致。皮质醇的前体物质，如孕酮、17-羟孕酮等分泌增多，而皮质醇、醛固酮合成减少，使远端肾小管排钠过多，排钾过少。因此，患儿除具有上述男性化的表现外，生后不久即可有拒食、呕吐、腹泻、体重不增或下降、脱水、低血钠、高血钾、代谢性酸中毒等。若治疗不及时，可因循环衰竭而死亡。女性患儿出生时已有两性畸形，易于诊断。男性患儿诊断较为困难，常误诊为幽门狭窄而手术，或误诊为婴儿腹泻而耽误治疗。

    （3）非典型型（nonclassic,NC）：亦称迟发型、隐匿型或轻型，是由于21-羟化酶轻微缺乏所致。本症的临床表现各异，发病年龄不一。在儿童期或青春期才出现男性化表现。男孩为阴毛早现、性早熟、生长加速、骨龄提前；女性患儿可出现初潮延迟、原发性闭经、多毛症及不育症等。

    2．11β-羟化酶缺乏症（11β-hydroxylase deficiency，11β-OHD）  约占本病的5％～8％，此酶缺乏时，雄激素和11-脱氧皮质醇均增多。临床表现出与21-羟化酶缺乏相似的男性化症状，但程度较轻；可有高血压和钠潴留。多数患儿血压中等程度增高，其特点是给予糖皮质激素后血压可下降，而停药后血压又回升。

    3．3β-羟类固醇脱氢酶缺乏症（3β-hydroxysteroid dehydrogenase deficiency,3β-HSD）  本型较罕见，是由于3β-HSDⅡ基因突变所致。该酶缺乏时，醛固酮、皮质醇、睾酮的合成均受阻，男孩出现假两性畸形，如阴茎发育差、尿道下裂。女孩出生时出现阴蒂肥大、轻度男性化现象。由于醛固酮分泌低下，在新生儿期即发生失盐、脱水症状，病情较重。

    4．17α-羟化酶缺乏症（17α-hydroxylase deficiency,17-OHD）  本型亦罕见，由于皮质醇和性激素合成受阻，而11-去氧皮质酮和皮质酮分泌增加，临床出现低钾性碱中毒和高血压。由于缺乏性激素，女孩可有幼稚型性征、原发性闭经等；男孩则表现为男性假两性畸形，外生殖器女性化，有乳房发育，但体格检查可见睾丸。