新冠病毒核酸检测不是一捅了之

　   “核酸”这个无法再专业的医学名词，竟然在近两年多的时间内成为爆级网红，在中国的粉丝人数无限接近14亿。但渐渐地，它的红粉大多变成了黑粉，皆因那不停地“捅捅桶”，该捅么？谁该捅？何许捅？本文不叙述。

　　传染性疾病一定有明确的病因，即“病原体”，肉眼看不见的叫病原微生物。病毒是最受关注的病原微生物之一。

　　被病毒感染后并发病，传染病科医生笼统地称之为“病毒病”，啰嗦一点叫“病毒感染性疾病”。病毒病太多，感冒、流感、艾滋病、乙肝、丙肝、手足口病、狂犬病、导致宫颈癌的HPV感染，还有最近闹得厉害的儿童肝炎，可能是腺病毒感染，这些都是病毒病。若怀疑某人患了HIV/艾滋病，绝不能像诊断感冒那样，仅凭鼻涕眼泪一大把就能定论，得拿出HIV抗体和核酸阳性的证据。

　　新冠病毒很小，不到100纳米左右（1毫米=1000微米=1000000纳米），即0.1微米。别说肉眼，光学显微镜也不管用，只有电子显微镜（简称电镜）才能看得见。且不说电镜观察有多难，即使镜下看到了病毒，也未必能确认那些头戴皇冠的病毒就是新冠病毒，因为，所有的冠状病毒（包括导致普通感冒的冠状病毒）在电镜下都长一个样。

　　病毒的化学组成极为简单，只有核酸和蛋白质。因此，只要检测到新冠病毒的核酸或蛋白（另文叙）就成了。是的，早就成了。

　　核酸，还可称它为基因，可以是DNA，也可以是RNA，新冠病毒的基因组就是RNA（有约30,000个碱基）。如果从某人的上呼吸道检测到新冠病毒的核酸，就是“阳性”，得去方舱载歌载舞，严重者得去定点医院，密接的密接的密接还得隔离。现在微信交流都用绵羊的图像来代替阳性，以至于最近我怕吃羊肉。更有甚者，有微信朋友问我：“缪院，吃羊肉会不会传染新冠啊？”此话如系虚构，电“扇”雷劈我。

　　（图片来自百度）

　　测核酸的过程很复杂，绝非一捅了之。仅聊四个话题。

　　1.特异片段。捅出来的那只羊，并非病毒的整个基因组，它只是其中的一个小片段（序列），且必须为新冠病毒独有。电镜下见到的模样相同的“旧冠”没有，2003年的那个SARS冠状病毒也没有，其他所有病原体更没有。瞧，就确诊新冠病毒病而言，核酸检测可比电镜下那一瞧，不仅简单易行许多，而且很特异和精确。至于这个独一无二的序列是如何找到的，病毒学家、分子生物学家和分子诊断研发人员可历经了千辛万苦。

　　2.采集样本。采样，即“捅”。为啥要捅鼻子或咽喉？道理很简单，因为新冠病毒经呼吸道传染，口鼻至咽喉是病毒入侵的门户。捅咽喉部，大多数人感觉不好，有人夸张说“已经被捅出老茧”，捅鼻子更难受。2022年3月份以前，上海市规定公民自愿被捅，而医生则必须每周被捅两次，否则别上班。我每次走到窗口前都要对护士和蔼地说一声：轻点哦。美女们不是不怜悯我这老头子，因为她若下手不狠，捅不到关键部位，就会假阴性。究竟该捅鼻子还是捅咽喉？其实没啥区别。曾流传过一段流调博士与律师的对话录音，说从肺里咳出的痰才是最佳标本。那博士太假了，新冠病毒一定先从两个门户进入呼吸道，何况Omicron多感染上呼吸道。

　　2.核酸扩增。老百姓被那个ct值整得晕晕乎乎。又要对电雷发誓了：别说大众，还真有不少医生以为这个ct值是拍片子的那个CT值呢！此ct值是指核酸扩增的循环次数达到一个可以确认阳性的门槛（cycle threshold）。它也用来决定感染者是否可以光荣退舱。再说核酸（以下文字太专业，灰去，可以跳过不读），它由5种碱基、核糖（DNA为脱氧核糖）和磷酸3种7个化学物质组成。如前述，用来检测的核酸序列一定为新冠病毒特有，而且只是30000个碱基中很小的片段，一般测100～300个碱基对。100个碱基就是100×3×2=600个分子数量（3代表前面说的3种化学物质，2代表DNA的两条链，灰色字消失）。600个分子能看得见吗？不能！但可以用一种叫做聚合酶链式反应（PCR）的技术倍数级地扩增（放大）到可见，即1变2、2变4、4变8……,“变”一次，就是一个循环。这个神奇的PCR技术诞生于上世纪80年代末。有人说：若游泳池里有一个基因，也可以通过PCR把它捞出来。经过不断改进，基因检测方法引入了荧光分子，可实时“计数”荧光，故称之为“实时荧光PCR”。据说有指南把新冠病毒阳性的ct值从原来的40下降到35，也就是说“变”到第35次还不出现荧光，那么祝贺你，待在家里继续被“捅”；如果还没变到35或达到35，你就荧光闪闪亮了，也祝贺你，请君入舱，此后被捅次数减少，出舱后可以不再被捅。

　　（图片来自百度）

　　第四，真真假假。有四种情况：真阳性、假阳性、真阴性和假阴性。读者诸君，你爱哪个“性”？理论上应该爱“假阳性”或“真阴性”？嘿嘿，其实你可以爱其他。至少在目前，对年轻没有基础病的人而言，第一个“性”未必是次选，理由已如前述。真阳性和真阴性就不表了。

　　说说假阳性。既然是“假”的，为何还要说“阳性”呢？这既是技术问题，也是技术问题（文字已校对）。第一个“技术问题”是指荧光PCR检测技术有一定局限性，比如那个ct值，究竟定多少最合适？40和35的区间，该圈养多少只假羊啊？最烦人莫过于在35左右，34或35就真的阳吗？未必！咋办？复核呀，但这要消耗大量的时物人财，你就乖乖地进舱吧。第二个“技术问题”是个大大的问题。当250万管（2500万人，10人一管混采），要在一天之内出结果。这不仅涉及饱和产能（即一天最多能测的管数）的问题，还涉及标本运储、被检者检前检后的信息管理、试剂的质量、各关键部门技术人员的“技术”和责任心、设备的性能等问题。有一个特别严重的问题是实验室“污染”，此污染并非指病毒污染，而是指PCR扩增产物在实验室里的污染。35轮扩增之后形成的产物量不得了，一旦飘逸出来，从此送进去的标本可能都是阳性的，足以毁掉一个实验室。当然，这个假阳性可以被发现，因为在扩增时必须设阴性对照，如果阴性对照也显示阳性，那一定要“打假”了。当然，这种情况很少发生，我不知道发生过没有。但一旦发生是不会出报告的，检测实验室必须关门，标本要重新采集。想想：3～5天不知结果何故啊？至于故意出假阳性报告，属于犯罪。

　　再说假阴性，同样“既是技术问题，也是技术问题”。篇幅有限，不细展开。只说两点：第一，做PCR的时候，要设阳性对照管（control），如同测抗原的那个C。扩增35个循环之后，阳性对照管竟然没有荧光（如同C不显色），那就是假阴。第二，病毒基因变异，这里说的变异不是Delta变为Omicron的那种变异，而是说被检测的那个核酸序列恰好变异了，引物和荧光探针结合不上去了（灰色字），也就测不出阳性结果了。假阴性不涉及实验室污染的问题，但其他相关问题与假阳性同。

　　强烈呼唤质控和监管！是否有监管缺失？今冬便知。

　　我只是从理论和技术角度谈核酸检测，让老百姓也知道一下整天唠叨的看似简单的“核酸”一捅，其实很高精尖。但该捅还得捅，不能怕麻烦，不能怕出老茧，要知道，在“被捅”的背后，有多少你不知道的专业的或非专业的故事。至于“该捅么？谁该捅？何许捅？本文不叙述”，见第一段。

　　最后，你明白了吗？我的标题所含文字是“新冠病毒核酸检测”，而非省略的“核酸”。

  文章来源/缪晓辉论健

本文作者/缪晓辉

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