【概述】

朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH），以前称组织细胞增生症X（histiocytosis，X），是一组由树突状细胞（抗原呈递细胞）异常增生、临床表现多样、多发于小儿的疾病，男多于女。根据临床主要表现将本症分为三型，即勒-雪病（Letterer-Siwe disease，LS）、韩-薛-柯病（Hand-Schuller-Christian disease，HSC）和骨嗜酸性粒细胞肉芽肿（eosinophilic Granuloma of bone，EGB），但各型之间临床表现又可以相互重叠，出现中间型。其组织学特点是朗格汉斯细胞增生、浸润，并伴有嗜酸性粒细胞、单核-巨噬细胞和淋巴细胞等不同程度的增生。目前多认为它们是一组与免疫功能异常有关的反应性增殖性疾病。国际组织细胞协会协作组（WGHS）将朗格汉斯细胞组织细胞增生症归为组织细胞增生症Ⅰ类，以便与单核-巨噬相关性细胞疾病（Ⅱ类，如噬血细胞综合征）及恶性组织细胞病和急性单核细胞白血病（Ⅲ类）相区别。

 【临床表现】

    由于受累器官、部位及年龄不同而有较大差异。一般年龄越小，病情越重，随年龄增长而病变越局限，症状也越轻。现根据有关资料分如下3型，但各型之间临床表现又可以相互重叠，出现中间型。

    1．勒-雪病

    （1）发病年龄：多在1岁以内发病，起病急，病情重，病变广泛，可侵犯全身多个系统器官。

    （2）发热：热型不规则，高热与中毒症状不一致。

    （3）皮疹：出现较早，多分布于躯干、头皮发际部，四肢较少；为红色或棕黄色斑丘疹，继而呈出血性，亦可呈湿疹样、脂溢性皮疹，以后结痂，脱痂后留有白斑或色素沉着。各期皮疹可同时存在，常成批发生。

    （4）肝、脾和淋巴结肿大：肝、脾中重度肿大，脾肿大较为明显，肝功能异常和黄疸，多有淋巴结肿大。

    （5）呼吸道症状：常有咳嗽、气促、青紫，但肺部体征不明显。可合并肺大疱或自发性气胸等。可有喘憋症状，甚至导致呼吸衰竭而死亡。

    （6）其他：有贫血、中耳炎、腹泻和营养不良等。

    2．韩-薛-柯病

    （1）发病年龄：多见于2～4岁，5岁以后减少。起病缓慢，骨和软组织器官均可损害。

    （2）骨质缺损：最早、最常见为颅骨缺损，病变开始为头皮组织表面隆起，硬而有轻度压痛，病变蚀穿颅骨外板后肿物变软，触之有波动感，缺损边缘锐利、分界清楚；此后肿物逐渐被吸收、局部凹陷。除颅骨外，可见下颌骨破坏、牙齿松动、脱落、齿槽脓肿等；骨盆、脊柱、肋骨、肩胛骨和乳突等亦常受累。

    （3）突眼：因眶骨破坏而表现为眼球凸出和眼睑下垂，多为单侧。

    （4）尿崩：为垂体和下丘脑组织受浸润所致，个别患儿可见蝶鞍破坏。

    （5）其他：有孤立、稀疏的黄色丘疹，呈黄色瘤状；久病者可导致发育迟缓。

    3．骨嗜酸性粒细胞肉芽肿

    （1）发病年龄：各年龄组均可发病，尤多见于4～7岁。

    （2）骨骼破坏：本型的主要表现为单发病灶，常无软组织和器官损害。病变局部肿胀而微痛，无红热，有时可见病理性骨折。任何骨均可受累，但以扁平骨较多见，颅骨最常见，其他有下颌骨、四肢骨、骨盆骨和脊椎等。椎骨受累可出现脊髓压迫症状。

    （3）其他：多发病灶者可伴有发热、厌食、体重减轻等；偶有肺嗜酸性粒细胞肉芽肿。

    由于LCH可同时侵犯多个器官，各器官受累的标准如下：

    1．"危险器官"受景的标准

    （1）造血功能受累（伴或不伴骨髓侵犯）：符合以下≥2项：①贫血：血红蛋白＜100g／L，婴儿＜90g／L（排除铁缺乏等其他原因）；②白细胞减少：白细胞＜4×109／L；③血小板减少：血小板＜100×109／L。骨髓侵犯：骨髓涂片上证实有CD1a阳性细胞。

    （2）脾受累：脾在锁骨中线肋缘下＞2cm。

    （3）肝受累：符合以下≥1项：①肝在锁骨中线肋缘下＞3cm；②肝功能不良：血浆蛋白＜55g／L，白蛋白＜25g／L，不是由于其他原因所致；③LCH的组织病理学诊断。

    （4）肺受累：符合以下≥1项：①高分辨率CT（HR-CT）的典型表现（如果条件许可，应用低剂量多探测器HR-CT）；②LCH的组织病理学／细胞学诊断。

    2．特殊部位受累  颈椎破坏导致脊髓压迫或病变波及脊髓。

    3．可危及中枢神经系统的损害  长期的颅骨受累（不包括穹隆受累）可累及垂体或下丘脑，导致发育迟缓或尿崩症。

    根据上述器官受累的标准，以脏器与系统受累为主，进一步对病情进行临床分类，以便指导治疗。

    1．单系统LCH（single system LCH，SS-LCH）  有1个脏器／系统受累（单病灶或多病灶）：①单病灶或多病灶（＞1个）骨骼受累；②皮肤受累；③淋巴结受累（不是其他LCH损害的引流淋巴结）；④肺受累；⑤下丘脑、垂体／中枢神经系统受累；⑥其他（甲状腺、胸腺等受累）。#p#分页标题#e#

    2．多系统LCH（multiple system LCH，MS-LCH）  有≥2个脏器／系统受累，伴或不伴"危险器官"受累。

    3．下列定位及病变程度分类是全身治疗的指征：包括：①SS-LCH伴有可危及中枢神经系统的损害；②SS-LCH伴有多病灶骨骼损害；③SS-LCH伴有特别部位损害；④MS-LCH伴或不伴危险器官损害。

 【诊断】

    凡原因不明的发热、皮疹、贫血、耳溢脓、反复肺部感染，肝、脾、淋巴结肿大，眼球凸出、尿崩、颅骨缺损、头皮肿物等均应考虑本病。诊断需要结合病史体征、影像学检查和病理三方面。2009年国际组织细胞协会制订的病理诊断标准如下：

    1．初诊  压片、皮肤活体组织检查、淋巴结、肿物穿刺或手术标本病理检查光镜发现典型LC浸润。

    2．诊断  初诊的基础上以下4项中≥2项指标阳性：①ATP酶阳性；②CD31／S-100阳性表达；③α-D甘露糖酶试验阳性；④花生凝集素结合试验阳性。

    3．确诊  在光镜检查的初诊基础上，以下3项中≥1项指标阳性：①langerin阳性；②CD1a抗原阳性；③电镜检查发现病变细胞内含Birbeck颗粒。

 【治疗】

    1．单系统病变（通常是骨骼、淋巴结、皮肤）的临床病程一般是良性的，自发缓解率较高，因此应该进行最低限度的治疗。手术刮除，甚至更少，低剂量的局部放疗（4～6Gy）就能达到治疗目的。不宜手术刮除的局部病灶，可病灶内局部注射糖皮质激素，甲泼尼龙每次75～750mg。单纯骨损害者可试用吲哚美辛（indomethacin）。

    2．多系统LCH应进行系统性的联合化疗，以减少疾病的复发率以及改善长期预后。MS-LCH化学治疗：①长春碱（VBL）＋泼尼松6周诱导方案：VBL每次6mg／m2，每周第1天静脉推注1次；泼尼松，每日40mg／m2，分次口服，连用4周，第5周、第6周逐渐减量。②对于原有症状及体征持续存在或有新病灶出现者，可应用6周VBL＋泼尼松第2疗程方案：VBL应用同前，每周在静脉推注VBL当天开始口服3天泼尼松，剂量同上。③维持治疗：在上述治疗6～12周后症状、体征消失的患者进入维持治疗，总疗程12个月。每3周应用1次VBL，方法同上；应用VBL的每周中，口服5天泼尼松，剂量同上；维持治疗期间每天口服6-巯基嘌呤（6-MP），每日50mg／m2。SS-LCH伴有可危及CNS的损害或多病灶骨骼损害或特别部位损害：应用上述VBL＋泼尼松6周初治方案，接或不接第2疗程，然后应用上述维持治疗，但不用6-MP。总疗程12个月。

    3．对于难治性（正规治疗无效）或复发的伴有"危险器官"受累的MS-LCH、伴有造血功能低下的MS-LCH，可在原方案基础上加用阿糖胞苷、依托泊苷、甲氨蝶呤、2-氯脱氧腺苷（2-CdA）等化疗药物。

    4．其他  在化疗的同时，可加用胸腺素，每次1～2mg，肌内注射，隔日1次。亦可试用α-干扰素和环孢素，对于同时减少化疗的毒副反应，改善免疫功能有一定作用。存在感染者可给予积极抗感染治疗。尿崩症可用鞣酸加压素或去氨加压素（DDAVP）治疗。生长发育障碍者可试用生长激素。