肾衰竭的诊断和鉴别

　　根据原发疾病，临床表现和实验室检查、影像学检查可作出诊断和鉴别诊断。

　　（一）病史及体格检查 需详细询问和记录与AKI相关的病史，归纳为以下三个方面。①有无肾前性因素；②有无引起肾小管坏死的病因；③有无肾后性因素。此外，应注意是否有肾病和肾血管病变，在原发病的基础上引起急性肾衰竭。全身和肢体水肿、颈静脉充盈程度可以提示ARF的发生原因及评价目前水、电解质平衡和心脏功能的情况。心肺听诊可了解有无心力衰竭、肺水肿及心律失常。

　　（二）尿液检查 注意尿色改变，酱油色尿提示有溶血或软组织严重破坏。肾前性ARF时尿浓缩，尿比重和渗透压高；肾性ARF为等渗尿，尿比重在1.010~1.014。尿常规检查，镜下见到宽大的棕色管型，即为肾衰竭管型，提示急性肾小管坏死；大量红细胞管型及蛋白提示急性肾小球肾炎；有白细胞管型提示急性肾盂肾炎。功能性AKI与急性肾小管坏死少尿期尿液有明显差别（表7-5）。

　　（三）血液检查 ①血常规检查：嗜酸性细胞明显增多提示急性间质性肾炎的可能。轻、中度贫血可能与体液潴留有关。②动态监测血清酸碱与电解质水平。③动态监测血尿素氮、肌酐和肌酐清除率。

　　（四）AKI早期诊断标记物 血肌酐和尿量是目前临床上常用的检测指标，也是目前AKI分期的依据。但是，血肌酐并非一个敏感的指标，可受到其分布及排泄等综合作用的影响。尿量更容易受到容量状态、药物等非肾脏因索影响。目前有关AKI早期诊断标记物主要有：血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂（CystatinC）、肾损伤分子（KIM-1）、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋（NGAL）、IL-18等，但与临床应用仍有一段距离。

　　（五）肾穿刺活检（needle biopsy of the kidney） 通常用于没有明确致病原因的肾实质性急性肾衰竭，如肾小球肾炎、血管炎、过敏性间质性肾炎等。

　　AKI的治疗原则①加强液体管理，维持液体平衡；②维持内环境稳定，调节电解质及酸碱平衡；③控制感染；④肾替代治疗，清除毒素以利于损伤细胞的修复；⑤早期发现导致AKI的危险因素，积极治疗原发病。