儿童糖尿病的治疗

 【治疗】

    糖尿病是终生的内分泌代谢性疾病。其治疗目的是：消除高血糖引起的临床症状；积极预防并及时纠正酮症酸中毒；纠正代谢紊乱，力求病情稳定；使患儿获得正常生长发育，保证其正常的生活活动；预防并早期治疗并发症。

    糖尿病治疗强调综合治疗，主要包括5个方面：合理应用胰岛素；饮食管理；运动锻炼；自我血糖监测；糖尿病知识教育和心理支持。糖尿病治疗必须在自我监测的基础上，选择合适的胰岛素治疗方案和饮食管理、运动治疗等才能达到满意的效果。

    1．糖尿病酮症酸中毒的治疗  酮症酸中毒迄今仍然是儿童糖尿病急症死亡的主要原因。对糖尿病酮症酸中毒必须针对高血糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱和可能并存的感染等情况制订综合治疗方案。密切观察病情变化、血气分析和血液、尿液中糖和酮体的变化，随时采取相应措施，避免医源性损害。

    （1）液体治疗：液体治疗主要针对脱水、酸中毒和电解质紊乱。酮症酸中毒时脱水量约为100ml／kg，一般均属等渗性脱水，应遵循下列原则输液。

    输液开始的第1小时，按20ml／kg（最大量1000ml）快速静脉滴注0.85％氯化钠溶液，以纠正血容量，改善血液循环和肾功能。第2～3小时，按10ml／kg静脉滴注0.45％氯化钠溶液。当血糖＜17mmol／L（300mg／dl）后，改用含有0.2％氯化钠的5％葡萄糖液静脉滴注。要求在开始的12小时内至少补足累积损失量的一半。在此后的24小时内，可视情况按60～80ml／kg静脉滴注同样溶液，以供给生理需要量和补充继续损失量。

    对外周循环稳定的患儿，推荐48小时均衡补液法，即48小时均衡补入累积损失量及维持液，总液体张力约1／2～2／3张。补液中根据监测情况调整补液中的离子浓度及含糖液等。

    患儿在输液开始前由于酸中毒、分解代谢和脱水的共同作用，使血清钾浓度增高，但总的体钾储备可能被耗竭。随着液体的输入，特别是应用胰岛素后，血钾迅速降低。因此，在患儿开始排尿后应立即在输入液体中加入氯化钾溶液，一般按每日2～3mmol／kg（150～225mg／kg）补给，输入浓度不得＞40mmol／L（0.3g／dl），并应监测心电图或血钾浓度。

    酮症酸中毒时的酸中毒主要是由于酮体和乳酸的堆积，补充水分和胰岛素可以矫正酸中毒。为了避免发生脑细胞酸中毒和高钠血症，对酮症酸中毒不宜常规使用碳酸氢钠溶液，仅在血pH＜7.1，＜12mmol／L时，始可按2mmol／kg给予1.4％碳酸氢钠溶液静脉滴注，先用半量，当血pH≥7.2时即停用，避免酸中毒纠正过快加重脑水肿。

    在治疗过程中，应仔细监测生命体征、电解质、血糖和酸碱平衡状态，以避免在酮症酸中毒治疗过程中发生合并症，如脑水肿等。其表现为头痛、意识不清、嗜睡、痉挛、视神经乳头水肿或脑疝等。

    （2）胰岛素治疗：糖尿病酮症酸中毒时多采用小剂量胰岛素静脉滴注治疗。

    对有休克的患儿，在补液治疗开始、休克逐渐恢复后才可应用胰岛素，以避免钾迅速从血浆进入细胞内，导致心律失常。

    将胰岛素25U加入等渗盐水250ml中，按每小时0.1U／kg，自另一静脉通道缓慢匀速输入。每小时复查血糖，并根据血糖情况调整胰岛素输入量。血糖下降速度一般为每小时2～5mmol／L，胰岛素输注浓度一般不低于0.05U／（kg·h）。小剂量胰岛素静脉输注应持续至酮症酸中毒纠正（pH＞73，血糖＜12mmol／L），必要时可输入含糖的1／3～1／2张液体，以维持血糖水平为8～12mmol／L。当血糖＜17mmol／L时，应将输入液体换成含0.2％氯化钠的5％葡萄糖液。只有当临床状况稳定后方可逐渐减少静脉输液，改为口服液体治疗，能进食后或在血糖下降至＜11mmol／L、酮体消失时停用静脉注射胰岛素，改为胰岛素皮下注射，每次0.25～0.5U／kg，每4～6小时1次，直至血糖稳定为止。在停止滴注胰岛素前半小时即应皮下注射短效胰岛素（RI）0.25U／kg1次。

    （3）控制感染：酮症酸中毒常并发感染，应在急救的同时采用有效的抗生素治疗。

    酮症酸中毒在处理不当时，可引起脑水肿、低血糖、低血钾、碱中毒、心功能衰竭或肾衰竭等情况。因此在整个治疗过程中必须严密观察，随时调整治疗计划，避免因处理不妥而加重病情。