肾动脉狭窄的诊断

    【诊断】

    诊断肾动脉狭窄主要依靠如下前5项检查，前2项检查仅为初筛检查，后3项检查为主要诊断手段，尤其肾动脉造影被认为诊断"金标准"。

    （一）超声检查

    B型超声能准确测定双肾大小，彩色多普勒超声可观察肾动脉主干及肾内血流变化，从而提供肾动脉狭窄间接信息，对纤维肌性发育不良所致肾动脉狭窄尤其敏感。但是超声检查受医师经验，患者体型、肠胀气等因素影响较大；为有效观察肾动脉分支，需要检查多个体位，耗费时间较长。新型微气泡超声造影剂可增加诊断的准确性，主要通过肝脏代谢，无诱发造影剂肾病的风险。

    （二）放射性核素检查

    仅做肾核素显像意义不大，阳性率极低。需做卡托普利肾显像试验（服卡托普利25～50mg，比较服药前后肾显像结果），肾动脉狭窄侧肾脏对核素摄入减少，排泄延缓，而提供诊断间接信息。

    （三）螺旋CT血管成像

    螺旋CT血管成像（CTA）耗时少，能清楚显示肾动脉及肾实质影像，有较高的空间分辨率，并可三维成像，对诊断肾动脉狭窄敏感性及特异性均高，然而CTA显示的肾动脉狭窄程度可能重于实际情况。由于螺旋CT血管造影的碘造影剂对肾脏有一定损害，故血清肌酐＞221μmol／L的患者应慎用。

    （四）磁共振血管成像

    磁共振血管成像（MRA）从20世纪90年代开始应用于诊断肾动脉狭窄。据报道，造影剂增强MRA对肾动脉主干狭窄的特异性和敏感性均较高，但由于存在运动伪影和低空间分辨率，它对分支狭窄敏感性较差，不适合纤维肌性发育不良的诊断。

    （五）肾动脉血管造影

    当无创性检查手段无法明确诊断时，需经皮插管做主动脉-肾动脉造影（以免遗漏肾动脉开口处粥样硬化病变）及选择性肾动脉造影，能准确显示肾动脉狭窄部位、范围、程度及侧支循环形成情况，是诊断肾动脉狭窄的"金标准"。这项检查可能出现的并发症包括：穿刺点血肿、感染、造影剂反应、造影剂肾病等。通过在造影前后水化扩容，输注乙酰半胱氨酸或碳酸氢钠，使用低渗性造影剂等措施，可有效降低造影剂肾病的风险。尤其是肾功能不全的患者慎用碘造影剂，可考虑使用二氧化碳或钆造影。

    （六）外周血浆肾素活性检查

    表现为肾血管性高血压患者，还应检测外周血浆肾素活性（peripheral plasma renin activity，PRA），并做卡托普利试验（服卡托普利25～50mg，测定服药前及服药1小时后外周血PRA，服药后PRA明显增高为阳性），有条件时还应做两肾肾静脉血PRA检测（分别插管至两侧肾静脉取血化验，两侧PRA差别大反映单侧狭窄）。准确检铡PRA不但能帮助诊断，而且还能在一定程度上帮助预测疗效（PRA增高的单侧肾动脉狭窄患者，血管成形术后降血压疗效较好）。但是，PRA受很多因素影响，检测前需停用可能影响肾素水平的降压药，一定程度上限制其应用。

    目前，推荐的诊断流程如图5-10-1所示。