哪些人容易患尿酸性尿路结石？

　　什么是尿酸性肾结石？

　　根据肾结石组成成分的不同，可将肾结石分为草酸钙结石、尿酸盐结石、磷酸钙结石、磷酸铵镁结石和胱氨酸结石等几大类。了解肾结石属于哪一种类型，对于结石治疗方案的制定和预防复发，都有重要意义。尿酸性肾结石是由尿液中的尿酸超过其溶解度、在尿液中析出而形成，它的发生率在肾结石中排名第二，占比达到5%～10%，在部分人群（如糖尿病、代谢综合征等）中，这一比例可接近30%。尿酸性尿路结石是唯一可能通过药物治疗获得溶解（使结石体积缩小甚至完全溶解）的结石，因此，一旦发现肾结石，应尽量了解其是不是尿酸性肾结石或者是其他哪种类型结石。

　　哪些人容易患尿酸性尿路结石？

　　持续性酸性尿、高尿酸尿症和尿量不足，是引起尿酸性尿路结石的三个主要因素。根据血尿酸水平，可将尿酸性尿路结石患者分为伴高尿酸血症和血尿酸正常者两大类。换而言之，尿酸性肾结石的病人，并非都有高尿酸血症。尿酸在酸性环境中，其溶解度大大下降，有一部分人，尽管他们的血尿酸和尿尿酸水平都不高，但由于尿液呈酸性（尿pH常常低于5.5），故容易形成尿酸性肾结石。慢性腹泻或接受结肠切除术的患者，会从肠道丢失较多的碳酸氢盐，尿液往往呈明显的酸性，故这类病人是尿酸性尿路结石的好发人群。2型糖尿病和代谢综合征患者，可能由于肾小管氨生成减少和尿液偏酸性，也容易发生尿酸性尿路结石。

　　尿酸性尿路结石有哪些症状呢？

　　尿酸性肾石症临床常表现为腰痛和血尿，亦可无任何症状。不少患者有尿结石排出史。纯尿酸结石为黄色或微红色，或呈鱼卵样棕色砂石。结石常为多发性，约25％患者有痛风发作史，半数患者有家族性尿酸结石史。许多人有一个误区，认为“没有症状”等同于“没有危害”，故而往往忽视检查、治疗和随访，不少患者由此引起比较严重的后果（尿路梗阻、尿路感染、肾功能损害等）。

　　怎样诊断尿酸性尿路结石？

　　尿路结石的诊断主要根据影像学检查，肾脏B超可见高回声伴声影。纯尿酸结石在X线平片上不显影，但若尿酸结石合并草酸钙或磷酸钙成分而形成混合结石，则X线可见结石影。双源CT对尿酸性肾石症的诊断很有帮助。尿结石成分分析对确定结石性质有很大帮助，但开展相关检测的单位很少。发现尿路结石以后，怎么知道是不是尿酸性尿路结石呢？一是根据对结石成分的分析，二是根据是否透X线。当然，也要注意和一些同样透X线的结石鉴别，比如，黄嘌呤结石和2，8-二羟腺嘌呤结石，以及透光或半透光的胱氨酸结石。

　　尿酸性肾结石需要与哪些疾病进行鉴别？

　　首先需要和含钙的肾结石进行鉴别。在所有肾结石中，钙盐结石的比例达到75%～85%。这些患者可能会有血钙增高、尿钙增高、血甲状旁腺激素升高、尿中草酸增高、肾小管酸中毒等表现。有些反复尿路感染的人，容易产生磷酸铵镁结石（鸟粪石），大多数鹿角状的较大结石都是这一类。还有一种罕见的遗传病，因为肾和空肠对胱氨酸等一些氨基酸的转运障碍，造成这些氨基酸在尿中的浓度升高，导致胱氨酸结石的形成。通过询问病史、临床检查，包括测定血和尿液中多种成分，或者做一些影像检查，可帮助鉴别到底是哪一种结石。

　　如何防治尿酸性肾结石？

　　概括来说，主要有以下几个方面：首先是生活方式的调整，这是规范治疗的基础，包括多饮水、限制高嘌呤饮食及适当运动。其次是溶石疗法，主要措施是碱化尿液，理想情况下使尿pH保持在6.5～6.8。但需注意，如果已经存在尿路梗阻、无尿或少尿、感染伴碱性尿，则不适合用溶石疗法；在严重高血压和心功能不全的人群中，溶石也要谨慎。第三是用药物抑制尿酸的合成，但不宜用促进尿酸排泄的药物。常用的药物有别嘌吟醇和非布司他两种。还有其他一些方法，包括体外冲击波碎石术、经皮肾镜取石术等，是否选择这类方法，要根据结石的大小、位置等的具体情况来决定。

　　作者简介

　　张振兴，2009年毕业于复旦大学临床医学（七年制）专业，获硕士学位。毕业后至今，在复旦大学附属华东医院肾脏内科工作，现任肾脏内科主治医师，附属华东医院住院医师规范化培训内科基地教学秘书兼肾内科教学秘书，肾脏内科教学干事。2011年2月～2013年2月，于美国匹兹堡大学任访问学者。2018年起攻读复旦大学在职博士。参与多项市级、局级课题研究，发表多篇学术论文并参编多部学术专著。被评为2018年度复旦大学附属华东医院先进工作者、2019年度附属华东医院优秀带教，2020年获复旦大学2020届本(专)科毕业生“我心目中的好老师”提名。擅长急慢性肾功能衰竭的诊治和腹膜透析疗法等。

　　本文供稿/复旦大学附属华东医院肾内科

　　本文作者/张振兴

　　执行主编/尹学兵

　　值班编辑/七   七