脑卒中患者血压管理有讲究

　　脑卒中就是俗话中的脑中风，指多种原因导致脑血管受损，局灶性（或整体）脑组织损害，引起临床症状超过24小时或致死。包括缺血性脑卒中（俗称：脑梗死，占70%）和出血性脑卒中（包括脑实质出血、脑室出血及蛛网膜下腔出血，占30%）。具有发病率、致残率、复发率和死亡率高的特点。

　　脑卒中发病风险中的90%可以归咎为已知的10个危险因素（高血压、吸烟、腰臀比、饮食、规律体力活动、糖尿病、饮酒、心理因素、心脏原因、载脂蛋白B/载脂蛋白A1）的作用，其中高血压是首位危险因素。因此，本期我们将介绍如何管理脑卒中及其高危风险人群的高血压问题。

　　脑卒中一级预防中的血压管理

　　1、降压目标

　　对卒中高危人群，一级预防中推荐140/90mmHg作为标准降压目标，在可耐受的前提下，可进一步降至120/80mmHg的理想血压水平。

　　2、治疗方式

　　应首先对卒中高危人群进行生活方式调整（包括不吸烟或戒烟，限制酒精及过高食盐摄入量，摄入富含钾和叶酸的蔬菜及水果的饮食，规律体育锻炼和控制体重水平等），单纯生活方式调整控制血压的观察期限不宜超过3月；对于生活方式调整无效者，应当及时启动药物降压治疗。

　　4、用药选择

　　目前常用的5种抗高血压药物：钙离子通道拮抗剂（如硝苯地平）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI如依那普利）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB如缬沙坦）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）和利尿剂（如氢氯噻嗪）均能通过降低血压达标而发挥预防脑卒中复发的作用。

　　在选择药物时，应尽可能选用长效、平稳、并对清晨血压控制良好的药物，在单药不能达标时尽可能联合治疗以实现早期达标，在联合方案中单片固定复方具有疗效好、依从性高、不良反应低的优点。

　　脑卒中急性期血压管理

　　①卒中发病24小时内应密切监测血压，尽量消除血压波动的相关诱因和减少血压变异性；对自发性脑出血急性期收缩压超过160mmHg的患者，推荐使用静脉降压药物快速控制在收缩压＜160mmHg，同时严密观察血压水平的变化；

　　②对蛛网膜下腔出血患者，应当将血压控制在收缩压＜160mmHg的水平，同时应当注意保持脑灌注压；

　　③对缺血性卒中，若预备进行血管再通治疗，推荐应用静脉注射药物（如乌拉地尔、尼卡地平等）将血压控制在180/100mmHg以下。

　　④若未进行血管再通治疗，而且血压不超过200/110mmHg，不推荐早期过度积极的药物降压，建议在卒中病情稳定后再启动降压药物治疗。

　　脑卒中二级预防中的血压管理

　　1、降压目标

　　对脑卒中患者，建议长期持续性控制血压以降低脑卒中复发风险；其中大多数情况下，推荐标准降压目标为≤140/90mmHg，耐受的情况下可降至≤130/80mmHg的理想血压水平；

　　2、药物选择

　　上述5种降压药物均能通过降低血压达标而发挥预防脑卒中复发的作用，选择药物时，应注意在降压治疗过程中避免降压过快和注意减少血压变异性；降压治疗的临床获益主要来自于降压作用本身，需要从用药依从性、药物副反应和经济费用等因素综合考虑个体化的抗高血压药物。

　　特殊类型的卒中高危人群血压管理

　　①对症状性颅内外大动脉严重狭窄病变的高血压患者，建议先进行重要脏器（脑、心和肾脏）血流灌注状态评估；其中不伴有明显脑灌注受损的患者，推荐收缩压降压目标130mmHg；而伴有明显脑灌注受损的患者，建议收缩压降压目标为140mmHg。

　　②对合并糖尿病的脑卒中高危人群，收缩压降压目标推荐为140mmHg，在可耐受的前提下，可进一步降至130mmHg。

　　③对合并慢性肾脏病的脑卒中高危人群，在可耐受的前提下，收缩压降压目标推荐为130mmHg。

　　④对高龄老年人群（≥80岁），在安全降压的前提下，建议降压目标为收缩压<150 mmHg，能够耐受可以继续降到＜140 mmHg。

　　相关链接：

　　1、长期生活方式干预：少盐少酱油、味精，控制主食、控制高热量含糖饮料，少食含盐量高的腌制食品，适量的运动，戒烟限酒，心理平衡。

　　2、长期药物控制。

　　切记：一定要在医师的指导下用药。

　　本文作者/徐成梅

　　名誉主编/王景阳

　　执行主编/尹学兵

　　值班编辑/星    炫