老李的低血糖从何而来？

　　凌晨时分，一阵突如其来的心慌、烦闷将老李从睡梦中惊醒。醒来后大汗淋漓、四肢冰凉的他想从床上爬起，谁知四肢毫无力气，几番努力后也只能勉强坐起，踉踉跄跄的动作最终吵醒了老伴。幸好警醒的老伴立刻想到：该不会是低血糖了吧？于是立刻测血糖：1.9mmol/L！赶紧糖水、巧克力齐上阵，一番手忙脚乱后，老李的血糖终于回到了4.3mmol/L，冷汗乏力等症状也相继消失。

　　“好险啊！”，第二天坐在诊室里的老李仍心有余悸。原来老李患有2型糖尿病史四年了，刚发病时口服二甲双胍控制血糖，当时的血肌酐为112umol/L，而两年前又发现肌酐升高到了160umol/L，于是在医生的建议下降糖方案改为胰岛素。但最近一个月，因血糖控制并不理想，又自行加用了格列齐特。而这次低血糖发生后，才发现老李的血肌酐已经升高到280umol/L了。

　　“我前几天血糖还控制得蛮好的，为什么这次会发低血糖呀？”老李非常担心再次发生低血糖。

　　那么就让我们来探寻一下老李发生低血糖的原因吧：

　　口服降糖药进入人体后，分为两类，一类主要从肾脏排出体内，另一类则主要通过肝脏，经粪便排出。当肾功减退时，药物清除的时间可能延长，续集在体内的血药浓度则会升高，便导致了药物的降糖作用大大增强。老李现在的血肌酐为280umol/L，他的肾功能只有不到正常人的四分之一，属于中重度的肾功能不全，而格列齐特是主要从肾脏排泄的降糖药，当肾功能减退时，药物排泄会明显减少，这就是老李发生致命性低血糖的根本原因！

　　那么，从老李身上我们又可以总结出哪些关于肾功能不全患者降糖药物使用的注意事项呢？

　　首先要评估肾功能的情况，很多人都知道血肌酐是反映肾功能的，但仅仅通过血肌酐反映肾功能是非常不可靠的，正确的评估肾功能的方法是根据测定出的血肌酐，带入公式计算肾小球滤过率或肌酐清除率，如此计算得到的肾小球滤过率和肌酐清除率，可以较准确地反映肾脏功能，当然这一步应在肾内科医生的帮助下完成。在肾功能急剧变化期，血肌酐上升与肾小球滤过率下降不平行，对于肾功能尚处在变化过程中的患者，应随肾功能和治疗方式、方法的变化，及时调整药物用量。

　　其次，要了解所用药物的主要排泄途径。大多数口服降糖药及其代谢产物都由肾脏排泄，肾功能不全时其自体内清除显著减慢，容易在体内蓄积。例如，磺脲类的格列本脲(优降糖)、格列齐特(达美康)主要经肾脏排泄，而格列吡嗪(美吡达) 、格列美脲（亚莫利）在肝功能严重障碍和肾功能不全的情况下则是禁用的。格列喹酮(糖适平)95%经胆汁排泄，仅5%经肾脏排泄。促胰岛素分泌药瑞格列奈(诺和龙)92%经胆管排泄，那格列奈(唐力)则主要经肾排泄。双胍类(二甲双胍)主要经肾脏排泄，若其在体内蓄积，可引起乳酸性酸中毒，在肾小球滤过率低于30 ml/min/1.73m2应禁用该药。格列酮类(罗格列酮、吡格列酮)64%经肾脏排泄。阿卡波糖类(拜唐苹)虽然主要在肠道起作用，仅5%经肾脏排泄，但是在严重肾功能损害（Ccr<25ml/分钟）的情况下也应该禁用。新型的钠-葡糖糖转运酶抑制剂（如安达唐）肾小球滤过率低于45 ml/min/1.73m2时候不宜应用。

　　因此，肾功能不全时的用药是一门“艺术”，年龄、性别、营养、疾病的严重程度和治疗本身等都会对药物的效果和代谢过程产生影响，必须结合不同的肾功能情况制定个体化治疗方案（包括用药剂量及给药方法等），在某些情况下，应尽可能进行药物浓度监测。

　　说了这么多，让我们再回到老李的病例，当他刚诊断为2型糖尿病时血肌酐值为112umol/L，根据公式计算，当时的肾小球滤过率是62 ml/min/1.73m2，应用格列齐特还比较安全。但随着时间的流逝，老李的肾功能逐渐下降，至本次发病前，他的肾功能已经严重下降，此时本应禁用格列齐特，而老李却在不了解自己肾功能的情况下，选择了主要从肾脏排泄的降糖药物，最终导致了低血糖的产生！

　　综上所述，对于肾功能不全患者的降糖治疗方案要持有动态观念，随着肾功能的变化，降糖方案也应随之变化，老李的例子值得所有糖尿病患者及医生反思和重视。

　　本文作者/陆轶君

　　执行主编/尹学兵

　　值班编辑/星   炫