糖尿病降糖药物之“长短分类，有机结合”

　　世界医疗网（上海）特邀通讯员顾海鹰报道 糖尿病已成为21世纪全球重大的公共卫生问题，其发病年龄日趋年轻化，患病率亦日益增高，据报道我国目前已成为全球糖尿病第一大国。

　　为了有效控制血糖、遏制糖尿病及其并发症的发展，多年来世界各国的科学家一直在努力开发降糖药物，形成了以口服降糖药物和胰岛素为主的庞大的降糖药物体系。

　　这些药物，从不同的作用机制出发，为个体化的降糖治疗提供了多种选择和搭配，成就了医生战胜糖尿病的“十八般武器”。

　　但对糖友们而言，面对种类繁多的降糖药物，难免会觉得头大：为什么有的药物只要在早上吃一次，有的药物却要分三餐服用？为什么有的药物饭前服用，有的药物却要和饭一起吃？为什么有的胰岛素要餐前三十分钟注射，有的胰岛素只需要餐前五分钟注射，有的胰岛素却是睡前注射？

　　要回答上述困惑，我们首先把降糖药物分分类。

　　目前，临床上常用的降糖药物包括口服降糖药物和胰岛素。口服降糖药物主要分为胰岛素促泌剂、双胍类（主要是二甲双胍）、a-糖苷酶抑制剂（包括阿卡波糖和伏格列波糖）、噻唑烷二酮类（包括罗格列酮、吡格列酮）等。

　　此外还包括肠促胰岛素类药，主要包括两类药物——注射用胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂和口服用二肽基肽酶IV（DDP-4）抑制剂等“降糖新秀”。而从作用时间长短进行进一步分类的主要是针对胰岛素促泌剂和胰岛素。因此，下面我们作一个专门介绍。

　　（一）胰岛素促分泌剂

　　胰岛素促分泌剂是一个大家族，包括磺脲类和格列奈类，也是非常经典、临床常用的降糖药，它们的主要作用是促使胰岛素从胰岛β细胞中释放。因此，主要适用于胰岛β细胞功能尚存的2型糖尿病患者。磺脲类促泌剂根据作用时间长短，分为短效促泌剂（如：格列吡嗪和格列喹酮）和中长效促泌剂（如：格列齐特、格列本脲、格列美脲以及改良剂型的格列吡嗪控释片和格列齐特缓释片等）。

　　最经典的磺脲类当属格列本脲（优降糖），但格列苯脲的缺点太明显，它和磺脲类受体不可逆地结合，持续刺激胰岛素分泌，发生低血糖的几率较高，因此目前临床较少使用。所以其后人们重点开发能够和胰岛细胞可逆结合的新型药物。

　　目前临床应用较多的为：格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲等。这些药物与磺脲类受体不停地结合解离，让胰岛在受刺激分泌胰岛素的同时又有足够的休息，极大地延长了胰岛的寿命。

　　另外，为了提高患者的依从性，除了格列美脲原本就是长效制剂外，人们将一些磺脲类药物制成长效制剂，比如格列齐特缓释片和格列吡嗪控释片。这样处理后，达到同样的降糖效果，所需的剂量大大减少，药物在24小时平缓释放，血药浓度没有大起大落，低血糖的发生率也明显降低。而服药方法也有不同，格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等一般餐前半小时服用效果较好，而格列美脲以及格列吡嗪控释片和格列齐特缓释片餐时服用即可。

　　胰岛素促分泌剂除了磺脲类促泌剂外，还包括格列奈类促泌剂。后者主要是瑞格列奈和那格列奈，属于餐时血糖调节剂，快进快出，服药后迅速发挥药效，药效消退地也快，这样对餐后血糖的降低效果极为明显，适合以餐后高血糖为主的2型糖尿病患者。同时一般餐前5分钟服用即可。

　　由于促泌剂种类多、降糖作用时间和效果也有差异，因此可根据患者的年龄、血糖水平、肝肾功能情况等选择具体的促泌剂，一般老年人最好选用作用时间短的促泌剂，可减少低血糖风险。而年轻的2型糖尿病患者，可选用长效制剂，以提高服用的依从性。如单独使用效果不佳时可考虑和其他种类的降糖药联用，一般不主张将不同的促泌剂重叠使用。

　　（二）胰岛素及其类似物

　　1921年，加拿大的外科医生Banting和生理学家Best共同发现了胰岛素，这在糖尿病的治疗发展史上具有里程碑意义。20世纪90年代末，人们在对胰岛素结构和成分的深入研究中发现，对胰岛素结构进行修饰有可能改变胰岛素的特性，从而能研制出较传统人胰岛素更适合人体生理需要的胰岛素类似物。

　　因此，目前胰岛素也门类丰富，特点各异，能够满足大部分临床情况的需要，使临床医生制订个体化的降糖方案成为可能。根据作用时间分类，可分为短效胰岛素（如诺和灵R、优泌林R等），超短效胰岛素（如门冬胰岛素、赖脯胰岛素等），中效胰岛素（如诺和灵N、优泌林N等），长效胰岛素（如甘精胰岛素、地特胰岛素等），预混胰岛素（30R是指将30%的短效R与70%的中效N胰岛素混合；50R是指短效R和中效N各占50%）等。

　　短效胰岛素皮下注射后的起效时间为20~30分钟，作用高峰为2~4小时，故一般餐前半小时皮下注射效果较好，而超短效胰岛素注射后10～15分钟起效,故一般餐前5分钟皮下注射即可。

　　中、长效胰岛素能提供基础胰岛素的作用，故有时可起到“胰岛素补充治疗”的作用。比如，临床上经常会用到白天口服降糖药加睡前中、长效胰岛素皮下注射这一搭配方案，利用中、长效胰岛素降低基础血糖水平，再通过口服药物灵活控制白天因进食等导致的血糖升高。这种组合能够降低高血糖，减少了胰岛素的总需要量和注射次数。

　　当然，具体应该选择哪种口服药物，以及如何与胰岛素相互配合使用，糖尿病病友应该咨询医生。

　　总之，糖尿病患者的降糖治疗应以患者个体化为中心进行治疗，所有治疗均应结合降糖药物的疗效、作用时间、副作用、附加优点、费用以及其他因素（如用药剂量频次、所要求的血糖监测）等各个方面综合分析，从而能真正提供一种“尊重患者、适宜患者个体偏好、需求和价值观、确保患者的利益”的适宜治疗方法。

　　专家介绍

　　周健

　　医学博士、主任医师、教授、博士生导师，上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科行政副主任。美国Pennington生物医学研究中心访问学者，兼任上海市医学会糖尿病专科分会副主任委员。

　　从事临床工作与研究二十年，在糖尿病及甲状腺疾病等方面的诊治积累了一定的临床经验。

　　曾入选“上海市科技启明星”，“上海市卫生系统优秀青年人才”，“上海交通大学晨星（教授）优秀青年学者奖励计划”及“上海交大医学院新百人计划及高峰高原计划”等培养计划。2013年获“上海市青年岗位能手”及上海市卫生系统 “银蛇奖”二等奖。

　　擅长糖尿病及并发症、甲亢、甲减、甲状腺结节等甲状腺疾病的个体化诊治 。

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　　特需门诊：周一下午

　　专家门诊：周二下午

　　（以当日挂牌为准）

　　本文作者/周    健

　　本文来源/老姿色份子

　　执行主编/尹学兵

　　值班编辑/七   七