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胆囊癌:这项手术或是“巨创”!别让患者二次受罪……

2022-06-14   浏览量:  文章来源: 世界医疗网

核心提示:腹腔镜治胆囊癌要慎重。

  腹腔镜技术经过30多年的发展,单就技术层面来讲,现在几乎已经无所不能。

  我们不反对腹腔镜肝切除,也不反对腹腔镜胰十二指肠肠切除,还不反对其它好多耗时很长的腹腔镜手术,对一些肝癌病人的腹腔镜手术我们也抱谨慎乐观的态度。但是,我们坚决反对用腹腔镜技术治疗胆囊癌!

  海军军医大学第三附属医院(东方肝胆外科医院)姜小清教授,跟大家谈谈胆囊癌的治疗。

  文章开头这个结论是由我们的大量临床所见得出的。我们反对腹腔镜胆囊癌根治手术非技术所不能也,是不该为也。正所谓:有所为,有所不为。

  腹腔镜手术之所以被医患双方所普遍接受,肯定是有原因的,或者说,相对于传统术式,腹腔镜手术确有它的优势所在——让手术切口“迷你化”。

  我们知道,所有的腹部手术都必须有一个进入腹腔,到达手术部位的手术切口。而这个切口正好是手术的副产品,可以说是典型的“因治病而致病”,也就是说:这是为了解决一个问题(治病),而导致了另外一个问题(切口)的产生。

  腹腔镜技术就是为了解决手术切口问题而产生的,由于腹腔镜手术让手术切口“迷你化”,所以人们常常把腹腔镜手术也称为微创手术。

  就临床上最常见的胆囊切除术来说,腹腔镜胆囊切除比传统的开腹胆囊切除,切口的微创化非常明显,可以说让医患双方都获益良多。

  但是,微切口一定就等于微创伤吗?

  说到底,一项技术的好坏,最终看的还是疗效。疗效又可分为近期疗效和远期疗效。对于胆囊结石患者来说,同样是胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除相对开腹胆囊切除,短期内具有创伤小,痛苦轻,恢复快的明显优势;就远期来看,腹腔镜手术的切口并发症少,疤痕小,疗效也不差于开腹手术。那我们就可以说,腹腔镜手术治疗胆囊结石具有微创的性质,值得拥有。

  但是,关键在于但是——对于较大的手术或者很大的手术,在整台手术当中,切口的创伤相对于整个手术的创伤来说所占的比重很小,腹腔镜手术的微创性就会被严重的削弱,加之手术时间的延长,对患者来说,能否获益,很难评价。

  所以,对于胆囊癌,或术前怀疑为胆囊癌的患者,腹腔镜手术一定不能称为微创,甚至可能是巨创,有时还可能要严重的影响疗效。

  根据来我们门诊就诊,或来我科二次住院手术的胆囊癌患者的资料来看,一个普遍的现象是:术前怀疑胆囊癌,然后行腹腔镜胆囊切除术,随后病理证实为胆囊癌,接着再转开腹手术或过一段时间后再转别的医院二次开刀行胆囊癌根治术。

  很无奈的是,在第二次手术时,手术医生还需要切除前一次腹腔镜手术的穿刺孔,以免穿刺孔由于“烟囱效应”而发生癌细胞种植转移。

  很显然,本来一次手术可以解决的问题却变成了两次手术,还增加了腹腔种植转移和穿刺孔转移的可能性,降低了手术获得根治性的机会。二次手术对穿刺孔的扩大切除,无形中也增加了切口创伤,可以称为“受二茬罪”。

  有一病例,患者就诊于南方某著名教学医院,一家非常有实力的医院,该院无论腹腔镜还是开腹手术,技术都堪称过硬。

  患者在术前高度怀疑为胆囊癌,病人自己也是坚持要做开腹手术。但医生反复劝导,最后的手术选择是:先行腹腔镜胆囊切除,术中快速冰冻证实为胆囊癌后即刻转开腹行胆囊癌根治切除术,可以说是无缝衔接。

  这样选择的出发点一定是好的,就是希望在万一不是胆囊癌的情况下患者能够得到微创治疗,即使是胆囊癌,也可以即刻中转手术,再行开腹不迟,可以看得出,这是在为患者赢得一次微创的机会。

  但这个选择又确实是值得商榷的——因为术后仅一个月,即发现腹腔镜手术的2个Trocar(腔镜手术穿刺孔)已经发生了种植性癌转移!

  有人会说,这是患者的运气不好;但其实,在腹腔镜治疗过的胆囊癌的患者中,这种穿刺孔发生癌转移的病例屡见不鲜,绝非个例,很难用运气不好来解释。

  我们认为,这就是选择的重要性:好的选择,不一定是对的选择;对于一个不缺技术的医生,选择比技术更为重要。

  一次次见到这种本可以尽可能避免发生的事情一再发生,我们有必要再次发出我们的声音:腹腔镜手术不适合可以行根治手术的胆囊癌患者。

  对于胆道恶性肿瘤,关键在于应把握以下几个适用原则:

  1、术前充分评估、术中仔细观察

  腔镜外科手术术前必须详细评估,术中也要仔细观察。对肿瘤水平、浸润程度、淋巴结转移情况,必须严格通过术前影像学评估代替部分手术探查。

  2、严格把控适应证

  必须在严格掌握适应证的前提下,选择腔镜外科手术。如果肿瘤未侵犯肝脏主要管道、未破裂出血、未侵犯周围脏器、患者心肺功能较好,可选择腹腔镜手术;但较复杂的手术,比如肝门部胆管癌,解剖位置特殊、手术难度大且预后差,对手术医生的技术要求极高,进而限制了腔镜外科治疗肝门部胆管癌的广泛适用性,不建议在非胆道肿瘤专科和腔镜外科技术中心常规开展。

  此外,为了降低转移风险,即使是早期胆囊癌,也需要严格遵循肿瘤外科“En blocresection(整体切除)”的原则。此外,对于高血脂、高血压、心脏病等高风险的老年人群,肺大泡、支气管疾病患者来说,全麻风险较高,也需谨慎选择腔镜外科手术。

  3、尊重患者的知情权

  主治医生要对各种治疗方案的利弊、风险,与患者进行充分沟通,保证患者的知情权。在实现肿瘤规范化治疗原则的前提下,尊重患者的选择,医患双方共同作出合理的治疗决策。

  不可否认,相较于腹部开放手术,由于腔镜手术无腹部巨大切口和对应的围手术期巨大切口带来的持续疼痛症状,术后患者普遍早期即能够下床活动,有利于促进胃肠功能恢复、早期进食,以及有效避免腹腔粘连等并发症,但仍需注意防范术后血栓、高碳酸血症等手术并发症的风险。

  就目前腔镜外科发展状态和技术优势而言,以腹腔镜、达芬奇手术机器人为代表的腔镜外科已成为外科领域不可或缺的技术手段,但开放手术治疗局部进展期肿瘤或高危患者仍有其必要性和重要性。一味强调“微创理念”以迎合病患心理需求,不加选择的对具有高度恶性生物学行为的胆道肿瘤患者均追求腔镜外科手术方案,既不符合循证医学原则,也有违医学伦理的要求。

  姜小清教授门诊时间:

  安亭院区:周四上午;

  长海路院区:周五上午。

  本文作者/ 姜小清  吴小兵  李   斌

  本文来源/东    肝

  执行主编/尹学兵

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