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乙肝病毒携带者应注意的五个问题

2020-06-02   浏览量:  文章来源: 世界医疗网

核心提示:据流行病学研究显示,我国肝癌死亡率和乙肝病毒携带者呈正相关。研究结果证实,我国东南沿海乙肝病毒携带率和肝硬化发生率、肝癌死亡率最高。建议对携带者每6月-12月检查一次肝B超和甲胎蛋白。

  乙肝病毒携带者(以后简称携带者)是指乙肝表面抗原(HbsAg)阳性,乙肝病毒携带数量(HBV-DNA)检测不到,血清丙氨酸转移酶(ALT)正常的人,肝病理检查没有肝组织炎症活动,亦没有任何与乙肝病毒相关疾病的进展迹象。过去亦有叫“乙肝病毒健康带菌者”、“无症状乙肝病毒带菌者”等名称。目前国际上公认的命名为乙肝病毒携带者。在国内对这种病人要作肝活检很难办到,因此该项指标常缺乏。所以目前把HbsAg阳性(无论乙肝病毒e抗原(HbeAg)阳性或阴性)、ALT和HBV-DNA均正常,亦无乙肝相关症状者,就叫乙肝病毒携带者。但如HBV-DNA高于正常,亦有叫HBV携带者,而前者又称HbsAg携带者,其实二者有所不同,对HBV携带者,做肝穿刺病理检查,仍有18—31%的患者发现肝组织有活动炎症、坏死,甚至肝纤维化。因此我们认为诊断乙肝病毒携带者应指HBV-DNA正常。如HBV-DNA高于正常,而ALT正常,大于属免疫耐受期,亦有称非活动性乙肝病毒携带者。

  乙肝病毒携带者是否需要用药治疗

  目前公认对携带者无需作抗病毒治疗。慢乙肝患者的抗病毒治疗的指征,主要是ALT≥2倍正常值的上限、HBV-DNA>大于1×104 拷贝/毫升(HbeAg阴性慢乙肝),或者HBV-DNA>1×105 拷贝/毫升(HbeAg阳性慢乙肝),或者活检示肝有中度或重度炎症坏死或显著肝纤维化。因此携带者无抗病毒指征,若盲目给与抗病毒治疗,不仅治疗效果不佳,且可发生病毒耐药变异的危险。这些年来,广大医务工作者已经意识到对携带者不应进行抗病毒治疗,尽可能避免将抗乙肝病药核苷类似物,如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比呋啶等用于携带者,故已出现乙肝病毒耐药变异率下降的现象。同时也反对给病人应用护肝药或中成药治疗,因容易引起药物性肝损伤,甚至药物性肝硬化。因此很多研究者认为,确诊携带者,最好要有肝活检资料,特别是年龄>40岁者,证实肝组织没有炎症活动。另外,携带者不一定终生保持携带状态,当患者免疫力下降,或因伴发其他疾病时,往往可使乙肝病毒增值,而发生较为明显的肝组织炎症坏死,临床上出现急性肝炎症状,ALT增高,甚则发生黄疸,亦即是急性肝炎发作,故切勿认为携带者就没有什么问题了,特别是没有肝活检资料的携带者更应该加强随访检测,决定是否要用抑制病毒药治疗。有些携带者,特别是年青者,也会自行HbsAg转阴,出现抗乙肝病毒表面抗体(抗HBs)阳性,此时可为自愈了。

  乙肝病毒携带者应注意的5个问题

  1.携带者血中有乙肝病毒存在,故具有传播的可能,它的传播是通过血行传播,即携带者的血到被传播者的血管内,而非一般接触或消化道传播的。要告诫携带者如何防止乙肝病毒的传播,如性交时使用安全套,不共用牙刷、剃须刀,亦可通过纹眉、打耳孔等传播,不可以献血,不捐献器官等。但可共用餐具,可参加非接触性体育活动。入学无限制,在生活中一般接触不具传染性。携带者的爱人及家属如HbsAg和抗HBs阴性,应该注射疫苗。如母亲为携带者,其新生儿在出生时应注射乙肝高价免疫球蛋白和乙肝疫苗,并随后按推荐完成乙肝疫苗连续接种。

  2.携带者应该加强随访监测:第一年每3个月监测一次ALT,若持续正常,以后每6-12个月复查一次,若HbeAg阳性者,每6-12月检测一次HbeAg;在监测中若发现ALT>1-2倍的正常值的上限,应该检测血清HBV-DNA,并排除导致ALT升高的其他原因。若连续监测ALT处于临界水平或轻微升高,或HBV-DNA持续升高应考虑肝活检,以决定是否抗病毒治疗。如HBV-DNA高达104-105拷贝/毫升以上,即使ALT只轻度升高,也需要考虑抗病毒治疗。也有作者认为如果携带者父母因乙肝引起肝硬化、肝癌,或观察中携带者B超显示脾脏轻度肿大、门静脉主干直径大于正常值,肝功能白蛋白轻度降低、球蛋白升高、白蛋白/球蛋白的比例倒置,有HBV-DNA高于正常,即使ALT正常或轻度升高,均应立即作肝活检,切勿再等待ALT升高,以免耽误抗病毒治疗。

  3.携带者如接受肿瘤化疗或免疫抑制剂治疗,需要同时给与核苷类似物预防性抗病毒治疗。对基线HBV-DNA<105 拷贝/毫升者,在完成化疗或免疫抑制剂治疗后应继续巩固治疗6个月。对基线HBV-DNA>105 拷贝/毫升者,应按活动性慢性乙肝治疗的疗程使用。有研究发现,以拉米夫定(LVD)作预防观察(化疗或者免疫抑制剂治疗前一周开始服用LVD 100mg,每日一次,疗程结束后的用药,视基线HBV-DNA而定)发现,治疗组的乙肝病毒再激活、肝功能衰竭、与肝病相关的死亡率,停止化疗及总死亡率的相对危险,与没有采用LVD预防的患者相比,分别降低96%、91%、80%、79%和61%,均有明显差异。在服药过程中如出现对LVD耐药,加用阿德福韦酯可使反弹的HBV-DNA和ALT水平再次降低。

  4.携带者也应对肝癌的监测。据流行病学研究显示,“携带者是肝癌的催化剂”。我国肝癌死亡率和乙肝病毒携带者呈正相关。研究结果证实,我国东南沿海乙肝病毒携带率和肝硬化发生率、肝癌死亡率最高。建议对携带者每6月-12月检查一次肝B超和甲胎蛋白。

  5.携带者应戒酒或限制饮酒,这是全世界各国慢乙肝防治指南的共识,因酒精直接对肝有损害作用,也可引起肝炎、肝硬化、甚至肝癌,对携带者来说,饮酒却又是加重肝的负担,故不宜饮酒。平时也应劳逸结合,不宜过于疲劳。

  本文作者/顾同进(复旦大学附属华东医院消化内科教授)

  执行主编/尹学兵

  值班编辑/苏陌虞