眼科专家丁慰祖：血糖控制不好为何会引起视网膜病变

　　糖尿病视网膜病变又称“糖网病”，是一种能导致视力缺失甚至失明的眼病。它的发病率很高，在血糖控制不好的糖尿病人中很常见。

　　糖网病主要原因是由于长期的高血糖，视网膜毛细血管内皮细胞损伤，血液黏稠，血小板凝聚，血栓形成，破坏视网膜屏障，血管通透性增加，造成视网膜组织缺血、缺氧等病理改变，出现眼底镜下可见的视网膜微动脉痛、黄斑水肿、硬性及软性渗出、点状及片状出血、静脉串珠样改变，视盘及视网膜上新生血管等视网膜病变。最终因各种黄斑病变、反复大量玻璃体出血、广泛纤维增殖和视网膜脱离以及难以控制的新生血管性青光眼，导致视力严重损害甚至失明。

　　血糖控制与视网膜病变有何关系

　　血糖控制不良患者总体糖尿病性视网膜病变患病率为65%，控制较好者为29%，在患糖尿病20~29年的患者中，血糖控制不良者糖尿病性视网膜病变的发生率为90%，控制较好者为18%。据北京协和医院统计,病程大于10年的糖尿病患者，血糖控制差，糖尿病性视网膜病变发生率为100%。在老年患者中，发现糖尿病时的年龄并不代表真正患病年龄。其就诊时往往实际病程已久，有些是因视力障碍去眼科就诊才发现糖尿病的。近年来一致认为血糖控制在正常范围，可预防或延缓微血管病变的发展和眼部并发症。

　　怎样早期发现糖尿病性视网膜病变

　　 从临床上来说,在病变早期，患者多无眼部自觉症状；随病变发展，有不同程度的视力障碍、视物变形、眼前黑影飘动及视野缺损等症状，最终可致失明。那么,怎样才能早期发现糖尿病性视网膜病变呢？

　　1.对每个糖尿病患者来说，都应该进行糖尿病性视网膜病变筛查。

　　2.提倡糖尿病诊断确立时,要定期进行眼部检查。

　　3.第一次检查后，无糖尿病性视网膜病变者应该每年检查1~2次。

　　4.轻度非增殖性糖尿病性视网膜病变没有黄斑水肿者，每3~6个月检查一次，中到重度非增殖性糖尿病性视网膜病变，每2~3个月检查一次。

　　5.增殖性糖尿病性视网膜病变或黄斑水肿，要立即由眼科医生实施激光治疗。

　　这里需要提醒的是,糖尿病性视网膜病变的筛查已成为糖尿病系统的联合治疗的一部分。筛查糖尿病性视网膜病变首先要考虑的，就是何时凝光治疗增殖性糖尿病性视网膜病变或黄斑水肿，以避免视力损害。通过视力受到损害之前的定期眼部检查，可以在早期阶段发现威胁视力的糖尿病性视网膜病变，这是降低糖尿病性视网膜病变致盲率的关键。

　　眼科医生需要对患者进行哪些特殊检查

　　眼底荧光血管造影　对诊断及指导该病治疗有很大帮助。当眼底检查正常时，眼底荧光血管造影可见异常荧光形态。可以了解视网膜屏障是否破坏，估计视网膜病变发展的严重程度及显示毛细血管灌注的范围和早期新生血管，确定黄斑水肿是否存在，并指导光凝，且可评定凝后的治疗效果。

　　视觉对比敏感度　即人眼分辨边界模糊物体的能力，它能显示传统视功能检查所无法显示的视功能。在糖尿病性视网膜病变中，其表现为中、高空间频率平均对比敏感度显著降低。

　　视觉电生理检查　眼底视觉电生理检测已证明在糖尿病性视网膜病变出现症状体征之前已有异常波形变化，表明视网膜神经组织结构的病变先于眼底血管病变。可作为早期诊断之一。

　　治疗糖尿病性视网膜病变有哪些方法

　　糖尿病性视网膜病变的症候错综复杂，患者的周身情况各异。因此，必须根据视网膜病变的具体情况及患者全身状况设计治疗方案，才能取得较好的疗效。

　　临床上除控制糖尿病治疗的进行中医中药治疗外，主要有以下两种治疗方法。

　　一、激光治疗：

　　临床实践证明，激光光凝是治疗糖尿病性视网膜病变的有效措施。

　　激光治疗糖尿病性视网膜病变的基本原理，是通过破坏眼底新生血管，消除视网膜微血管梗塞或毛细血管闭塞区，阻止眼内新生血管的发生和发展，改善视网膜病变区的缺氧状态。此外，激光的凝固作用可以封闭病变血管，消除其出血和渗血，特别是黄斑和旁斑区的渗漏血管，以便保存或改善患者的中心视力。

　　光凝治愈标准：光凝后，微血管瘤于2周内萎缩，新生血管约6周至数月萎缩，硬性渗出需数月逐渐减少至完全吸收。

　　二、玻璃体切除术：

　　主要是针对玻璃体收缩及其并发症治疗。目的在于解除黄斑及其他视网膜牵拉，恢复屈光间质的透明性，以利于视网膜光凝治疗。

　　玻璃体切除术指征如下:

　　1.严重的玻璃体出血，妨碍眼底检查，时间达3个月以上。

　　2.累及黄斑牵拉性视网膜脱离。

　　3.伴有裂孔的牵拉性视网膜脱离。

　　4.进行性纤维血管性增殖。

　　5.虹膜红变和玻璃体出血影响光凝治疗。

　　6.血影细胞性青光眼。

　　7.浓厚黄斑前出血。

　　8.黄斑前璃体收缩而引起的黄斑水肿。

　　专家简介:

　　丁慰祖

　　主任医师、教授，上海市第八人民医院、江苏大学附属上海第八医院、上海市第六人民医院徐汇分院眼科主任，上海医学会眼科学分会委员，上海医师协会眼科学分会委员、中国中西医结合学会眼科专业委员会常务委员，中国中医药研究促进会委员，上海市医学会医疗鉴定专家，《眼科新进展》等国家级核心杂志编委。日本大阪市立大学医学部眼科学教室客籍研究员。

　　对玻璃体、葡萄膜和视网膜疾患及其并发症的诊治，尤其对糖尿病性视网膜病变有深入研究；对白内障、青光眼及眼科疑难杂症的诊治也积累了丰富经验。

　　专家门诊时间：周三上午、周四下午

　　本文作者/苏运行

　　执行主编/尹学兵

　　值班编辑/陈    琦