糖尿病痛性神经病变是怎么回事?

　　世界医疗网（上海）特邀通讯员顾海鹰报道 54岁的金老伯最近到内分泌科就诊，他也算是个老糖友了，患2型糖尿病已有8年之久，最近3个月开始，金老伯出现了难以忍受的下肢疼痛，疼痛剧烈，呈刀割、烧灼样，晚上尤其明显；同期，金老伯还发现自己双腿变细了许多，路都走不了几步，用金老伯的话来说就是“两只脚好像有蚂蚁在爬一样，麻麻的，走起路来又像踩在棉花上似的，使不上力。”  这些症状严重影响了金老伯的睡眠和日常生活，体重也由原来的90Kg快速下降至70Kg。血液检查及查体显示：金老伯糖化血红蛋白8.4%，下肢皮肤触痛、压痛，肌肉萎缩，肌力减退，EMG：多支神经SCV+MCV减慢。接诊医生告诉金老伯他出现了糖尿病并发症了，给金老伯开了几种药物让他几周后再来复诊。

　　从诊室出来以后，金老伯看着病历本上写着大大的“糖尿病痛性神经病变”几个字，脑海中满是疑惑：

　　糖尿病痛性神经病变是什么？和我一样得这病的人多吗？

　　为什么我会得糖尿病痛性神经病变，有什么需要注意的地方？

　　这糖尿病痛性神经病变能不能治好？

　　翻了翻手边提着得一大包药物，除了止痛药以外，金老伯还发现了度洛西汀（一种抗抑郁药），感到更加不解：

　　内分泌科医生为什么给我开抗抑郁药？难道是怀疑我心理有问题吗？

　　吃了止痛药多久能起效？这药我需要终身服用吗？

　　为了解答金老伯的疑问，就借这个机会，系统的为大家介绍一下糖尿病痛性神经病变，以及它的治疗方法。

　　Q1.什么是糖尿病痛性神经病变（Painful diabetic neuropathy, PDPN）？

　　根据名字不难理解，这是一种症状性的诊断。约30%-80%的糖尿病患者会在病程中出现周围神经并发症，其中16-26%伴有疼痛症状。由糖尿病所引起患者以疼痛为主要表现的周围神经病变，称为糖尿病痛性神经病变。它主要以自发性疼痛及痛觉过敏为特点，是目前临床上最复杂、最难治的糖尿病并发症之一。现有的关于糖尿病神经病变的研究已经证实，与糖尿病神经病变有关的危险因素包括：空腹血糖变异系数和糖化血红蛋白（HbA1c）升高，腹部肥胖和高甘油三酯，抽烟喝酒等不良嗜好。

　　Q2.糖尿病痛性神经病变最常见的临床表现是什么？

　　糖尿病痛性神经病变的发病机制涉及神经系统各个方面，病因复杂。患者的疼痛通常出现在四肢末端，下肢较上肢多见，远端重于近端，往往夜间加重。

　　临床症状可表现为：

　　感觉异常：如肢端麻木感，蚁行感，针刺样、刀割样、烧灼样、触电样、钻凿样疼痛，踩棉花感等。

　　感觉减退：轻者有戴手套、穿袜子的感觉，严重者对冷、热、痛的刺激毫无知觉，这种病人由于缺乏下意识的自我保护反应，因而很容易受伤。

　　感觉过敏：与感觉减退相反，这类患者对于轻微的冷、热、触、碰等外来刺激就会表现得特别敏感。例如盖被子、穿衣服裤子的时候，因为皮肤与外物接触而觉得十分疼痛，难以忍受。

　　自发性疼痛：有的病人表现为静息痛，夜间疼痛尤为剧烈，严重影响患者的睡眠以及生活质量。

　　Q3. 我有糖尿病，只要出现疼痛，就是“痛性糖尿病神经病变”吗？

　　并不是，糖尿病痛性神经病变是一种排他性诊断。只有在排除了如代谢性、感染性、代谢性等其他可能引起疼痛的疾病后，才能诊断为痛性糖尿病周围神经病变。

　　Q4. 糖尿病痛性神经病变分几类？

　　可以分为慢性神经痛和急性神经痛。

　　慢性糖尿病性神经痛多见于糖尿病病程达数年之后，疼痛持续超过6个月，夜间疼痛更为严重。上述案例中，金老伯就属于慢性神经痛的分类，这类患者对于镇痛剂的反应较差，后期常发生镇痛剂依赖或镇痛剂耐受，因此需早发现、早干预，以免影响生活质量。

　　急性糖尿病性神经痛多继发于血糖水平的突变，包括血糖的突然改善或恶化。临床表现为重度疼痛，但神经系统查体常无明显异常，电生理检查也大多正常或只有轻微异常。急性神经痛相对较少见，而且预后较好，有自限性，病程多小于6个月，1年内往往可以达到完全缓解。

　　过去，痛性神经病变由于成因复杂，治疗手段相对有限，约 40%患者未能得到有效诊治。近年来，随着对该病认识的加深，新技术、新药物的出现，糖尿病痛性神经病变的治疗有了多种新手段：

　　一、药物治疗：

　　主要分为两大类，针对发病机制的药物，以及针对疼痛症状的药物。

　　1. 针对发病机制的药物：

　　主要在于神经修复、抗氧化应激、改善微循环、改善代谢紊乱等。目前国内应用的包括醛糖还原酶抑制剂（依帕司他）；抗氧化剂（依达拉奉，α-硫辛酸）；神经营养因（维生素B12-甲钴胺）等。

　　2. 针对疼痛症状的药物：

　　主要分为以下三类： 抗抑郁药、抗惊厥药、阿片类药物。

　　它们通过恢复抑制性神经递质GABA，阻断外周神经的敏感性，阻断中枢敏感性，调整钙通道等发挥的作用。开篇金老伯感到疑惑不解的抗抑郁药——度洛西汀就是指南推荐的一线药物之一，医生可没有开错哦。

　　由于镇痛药的疗效和耐受性存在明显个体差异，因此需要个体化用药，而且通常需要联用才能获得理想的效果。临床具体应用流程如下：

　　二、物理疗法、外科治疗：

　　1.物理治疗：如经皮神经电磁刺激(FREMS)、激光疗法、针灸/穴位注射、肢体气压及高压氧治疗等。

　　2.外科治疗：例如周围神经减压术，通过切开肌纤维或韧带组织，松解受压神经，以达到改善神经纤维血液供应的目的，可有效缓解患者麻木、疼痛的症状。

　　三、基础治疗：

　　除了借助药物和新科技的力量以外，痛性神经病变的治疗还需要患者注意培养良好的生活习惯。

　　1.稳定血糖：

　　高血糖的内环境是神经病变的始作俑者，因此，养成定期监测血糖的习惯很关键，更进一步的要求是保持血糖的稳定。糖友首先需要将血糖尽量控制在正常范围，糖化血红蛋白是反映过去2～3个月的血糖水平，每年至少检测2次，病程较长的最好3～4个月检查一次，以便充分了解自身的血糖控制水平。

　　2. 减体重降血脂：

　　肥胖与糖尿病神经病变息息相关，饮食控制及适当运动都是减体重降血脂有效的手段。研究提示，体重减轻5%～10%便可大大降低神经病变的发生率，对于已经出现足部神经痛的患者来说，体重减轻还可减少对足底的压力。此外，患者至少每年检查一次血脂，对于血脂已高，正在服用降脂药的患者，还需要增加检查次数，并注意肝肾功能的情况。

　　3.戒烟限酒：

　　吸烟不仅是心血管疾病的危险因素，也是神经病变的危险因素之一。对经常吸烟的患者，可已从每月减少几天吸烟日开始，在医生指导下逐步戒烟。酒精可影响血糖水平，还会升高甘油三酯水平，因此不推荐糖友饮酒。若饮酒需计算酒精量，女性一天饮酒的酒精量不超过15克，男性不超过25克(15克酒精相当于啤酒450ml，葡萄酒150 ml或白酒50 ml)。

　　说了那么多种治疗药物，那么，痛性神经病变能治好吗？

　　绝大部分糖友经过规范治疗后，疼痛症状都能显著缓解。但是，神经痛仍难以“根治”。病友们治疗过程需要注意以下几点：

　　1、药物起效慢，需要耐心

　　镇痛药物常需数周时间才能达到较好的镇痛效果，疼痛症状往往需要治疗1~2周后才开始减轻，因此4～8周的药物治疗是基本疗程，糖友不要急于求成，频繁换药。

　　2、关注止痛药的副作用，要注意自己的用药疗效和不良反应，出现明显的消化道、精神、血压等副作用时，告知医生，及时停药。而属于二线用药的阿片类药物使用极有可能产生依赖性，不宜长期使用。

　　3、严格控制血糖，保持血糖稳定

　　有效控糖则是最基础的治疗手段，疼痛的出现就是因为糖代谢异常引起的神经损伤，只有改善糖代谢才能减少疼痛发生，缓解症状。除高血糖外，反复出现低血糖、或者血糖波动幅度较大，也会导致疼痛加重。

　　糖尿病痛性神经病变，在治更在于防，了解了上述的各种危险因素，以及应对方法，糖友要注意自己的生活方式，控制好血糖，避免神经病变“找上门来”。

　　专家简介：

　　刘芳

　　医学博士，主任医师，教授，博士生导师，

　　上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科行政副主任。

　　上海市糖尿病临床医学中心 ，上海市糖尿病重点实验室 PI

　　兼任国际糖尿病联盟（IDF）糖尿病足病工作组委员，中华医学会内科学分会委员,中华医学会糖尿病分会糖尿病足与周围血管病学组、基础与转化学组委员, 中华医学会内分泌分会基础学组委员；中国研究型医院学会创面防治与损伤组织修复专委会委员、糖尿病足学组委员; 中国微循环学会糖尿病与微循环专委会委员；上海医学会糖尿病分会足病与周围血管病变学组副组长、糖尿病神经病变学组副组长，上海市中西医结合学会内分泌代谢专委会常务委员等学术职务。

　　主要从事糖尿病神经血管病变和足病、妊娠与1型糖尿病的临床及基础研究。主持国家自然科学基金面上项目3项、国家卫计委行业专项、国家重点研发计划-重大慢病项目子项目各1项，上海市科委重点项目等市级项目多项。入选上海市“医苑新星”、市科委“白玉兰”计划、上海市教委“高峰高原计划”等人才基金。

　　发表学术论文160余篇，其中Diabetes等杂志第一/通讯作者SCI论文39篇，影响因子近140分。曾获得上海市医学科技二等奖（第一）三等奖（第三）、中华医学奖三等奖（第一）等奖项4项，和上海交大2018年度“杏林育才奖”。

　　临床擅长：糖尿病及其神经血管病变和足病的诊治和多学科管理；妊娠糖尿病。

　　门诊时间：

　　周二上午（专家）；周二下午（特需）

　　本文作者/刘芳(上海市第六人民医院内分泌代谢科)

　　执行主编/尹学兵

　　值班编辑/苏陌虞