上海六院普外科专家王志刚谈肠癌诊治流程对病人疗效的影响

单科就诊，先入为主，判断偏颇，甚至误诊误治

　　比如碰到过几例病人，因为肝脏占位在肝胆外科首诊，当成原发性肝癌，给予介入栓塞化疗，手术后证实是肠癌肝转移。所以之前的化疗方案都是不合适的，也导致了原发疾病的延迟诊断。而多学科团队的讨论意见，会显著降低这类低级误诊的发生率。                                                                                        

主诊医师的知识面和经验所限，推荐并非最佳方案

　　有些肠癌肝转移的病例，属于初始可切除的病例，原本可以做到R0切除，但是因为一直尝试各类化疗方案，获得较长时间的病灶稳定窗口期，却没有得到及时手术治疗，最终出现疾病进展而错失良机。

与病人沟通不充分，导致病患意见主导治疗流程

　　对于低位进展期直肠癌，新辅助放疗的价值得到充分肯定和广泛认可，常常是因为“病人和家属不能接受”而直接手术，因此导致有些病例术后局部复发。而病人本身对疾病的认知主要来自主诊医师的交流和告知，所以事实上医生的倾向性意见是至关重要的，它直接或间接影响了病人的判断和意愿。

疗效缺乏动态准确评估，因而不能及时调整治疗目标和方案

　　晚期肠癌的治疗是长期的过程，特别是对那些长期带瘤生存的病人。在这一过程中，对于全身状态和局部病灶演变的评估是动态的过程，及时运用正确方法进行评估，并适时调整治疗目标和方案显得尤为重要。很多病人无法做到肿瘤治愈，目标应该设定为带瘤生存并保持一定的生活质量，过度化疗和靶向治疗就可能有害无益，让病人与肿瘤“和平共处”，当成“慢病”来管理。这其中不仅是医疗技术问题，更包含了对晚期肿瘤病人的人文关怀和医学伦理的考量。

多兵种技术不全，没有及时推荐到同行单位

　　晚期肠癌的治疗常常需要多学科多“兵种”协作。比如肠癌腹膜转移，肿瘤细胞减灭术加上温热灌注化疗常常可以带来明显的生存获益，但是具备腹腔温热灌注化疗条件的单位并不多，就使这部分可能获益的病人失去了最佳治疗机会。

疗效评价方法欠妥，导致疏漏重要疾病进展

　　疾病评价方法的选择非常重要，比如肠癌肝转移如果病灶很小时，常常CT分辨率不足导致漏诊，这时核磁共振检查可以发现微小转移灶。笔者曾碰到，CT会把小的肝脏血管瘤误诊为转移灶而导致手术切除的情况；或者诊断为肝转移进行了化疗，几个周期后核磁共振评估排除了肝转移，无疑给病人造成过度治疗和伤害。

对疾病规律认识不足，导致过度治疗或者治疗不足

　　对于有些复发肠癌病例，需要对其病史、病理和生物学行为做全面评价，对疾病预后和转归有基于循证医学和临床经验的判断，才可能制定适度的治疗方案。比如有些粘液性低度恶性肠癌病人，虽然对于放化疗不敏感，但是疾病进展缓慢，常常表现为腹腔播散，而没有肝肺等远隔脏器的血行转移，这类病人常常可以从多次广泛减瘤手术中获益，而长期的药物治疗因为耐药导致耐药且有毒副作用，反而严重影响患者的生活质量。本人经治和整合门诊碰到的大量这类病例，不少可以长期带瘤生存。反之，有些病理类型差，疾病复发早，进展迅速，这类患者手术治疗有害无益，加速病情恶化，即使手术顺利，常常预后极差。

墨守成规，教条理解指南，缺乏个体化考量

　　目前临床工作基本基于临床指南，但是实际工作中，对晚期肠癌的治疗常常出现没有指南可以遵循的情况，或者虽然有指南推荐，但是其实证据级别低且推荐方案没有细化。而且目前的指南基本是国外的，不同人种遗传背景的差异，不同国家医保政策和伦理观念的差异，必然导致指南的局限性，这一局限性表现为地区差异、人种差异、文化差异，而且指南是动态的，不断更新的，所以对于晚期肠癌的治疗，必须有个体化的考量，不能教条地循规蹈矩。

本文作者系上海市第六人民医院普外科：王志刚

特邀通讯员：顾海鹰

值班编辑：孙雯