生命“线”和生命“腺”

　　世界医疗网（上海）特邀通讯员顾海鹰报道  任先生因为颈部不适呼吸费力来院就诊，甲状腺超声提示“右侧甲状腺肿块大小5cm，提示乳头状癌可能；左侧甲状腺肿块大小8cm，提示滤泡性肿瘤可能。”当我告诉他必须尽快手术切除全部甲状腺和清扫转移淋巴结时，且可能造成术后声音嘶哑甚至失声，及手足麻木抽搐可能，不到三十岁的他及其家属顿时手足无措、焦躁不安。

　　其实这两个风险是甲状腺手术中最常见的两个并发症，喉返神经损伤和甲状旁腺功能减退。

　　喉返神经的保护技巧

　　左侧或右侧喉返神经均走行于甲状腺的背侧，沿着气管食管沟上行，最终进入喉部，支配声带，这两根纤细的“线”关乎着患者的发音，影响呼吸。正因为紧贴甲状腺，且直径仅1mm左右，走行有上百种变异，加上周围有血管，转移淋巴结和脂肪组织包绕，因此分离时容易被损伤，如牵拉伤、挤压伤、热传导伤甚至横断伤，虽多为暂时性，但也有永久性，其发生率达3~10%不等。

　　喉返神经损伤的主要表现为：一侧受损引起声带活动受限，表现为声音嘶哑，呛咳等症状；双侧损伤更为严重，声门完全闭合引起窒息和失声，引起严重呼吸困难。

　　1. 掌握喉返神经的解剖结构，了解常见走行及其变异及左右不一的特点，一般成熟的甲状腺外科医生对它的解剖了然于胸。尽量操作精细、谨慎、轻柔，使用对组织损伤较小的手术器械，尽量控制术中手术野的出血，避免盲目牵拉、钳夹、电灼，都可以明显降低神经损伤的风险。

　　2.喉返神经监测仪是一项保护喉返神经的利器。术中使用探针能快速准确定位和辨认喉返神经，从而降低了损伤的可能。通过神经电信号的强弱和波形变化，预见和防止神经损伤。对于声音要求较高的患者（如演员、教师和播音员等）和疑难复杂或再次甲状腺手术的患者尤其重要。神经监测仪犹如大海里的灯塔，时刻协助手术医生保护着患者的安全。

　　甲状旁腺的保护技巧

　　甲状旁腺位于甲状腺背侧，通常只有绿豆大小，且外观和脂肪、淋巴结等易混淆。虽然甲状旁腺的体积小，但它的本领并不小！分泌的甲状旁腺素可调节机体血钙水平。甲状旁腺部位不恒定，其血供纤细脆弱，在手术时容易不慎损伤，损伤后常引起低钙血症，诱发手足抽搐和四肢麻木，其暂时性损伤高达10-20%，永久性损伤率也达1~3%，严重影响了患者术后的生活质量，只能通过口服大量钙片和活性维生素D，甚至静脉补钙来缓解症状。

　　1. 肉眼识别是辨别和保护甲状旁腺最常见的手段，也是每一位甲状腺外科医生的基本功，我们根据常见解剖部位、外观来辨别甲状旁腺，结合精细化被膜解剖技术可原位保留甲状旁腺及其血供，可明显降低甲状旁腺损伤。

　　2. 将少许纳米碳或复达舒术前或术中注射入甲状腺组织，可将除甲状旁腺以外的组织，比如甲状腺和淋巴结黑染或蓝染，四个旁腺不染色（负显影），亦可起到辅助鉴别的作用；此外还可以使用近红外荧光显像，或穿刺可疑甲状旁腺液体，采用免疫胶体金试纸法跑条带（类似新冠抗原检测）来快速识别。

　　3.而异位于甲状腺内部或无法保护血供的甲状旁腺，我们主动自体移植，将甲状旁腺种植于胸锁乳突肌内，起到“复活”甲状旁腺功能的效果。这亦可有效降低术后永久性甲状旁腺功能低下的发生率。

　　任先生的甲状腺肿瘤被彻底切除，转移淋巴结彻底清扫，手术安全完成，所有担心的并发症都没有发生，就像我们绝大多数甲状腺癌患者一样，得到了完全康复。

　　多数甲状腺手术虽然手术范围和创伤不大，但却是一个“精细活”，对手术医生的手术基本功和局部解剖都有着很高要求，因此建议患者找专科医生手术，可以明显降低手术风险。

　　专家简介：

　　康杰

　　上海六院甲乳疝外科主治医师，樊友本教授团队。擅长甲状腺及甲状旁腺肿瘤（甲状腺结节）的微创美容治疗，甲状腺癌的规范化治疗，晚期疑难危重甲状腺癌的救治；擅长腹股沟疝（小肠气）的各种手术方式，尤其擅长腹股沟疝、切口疝、脐疝、造口旁疝等的微创腔镜治疗。现为中国医师协会疝与腹壁外科专业委员会青年委员、中国医促会临床实用技术分会青年常务委员、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会青年委员、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会手术学组委员兼秘书。

　　专家门诊时间：

　　普外科甲状腺和腹壁疝专病门诊：

　　周一上午、周四上午

　　伍波

　　教授，博士，上海交通大学硕导，上海第六人民医院甲乳疝外科主任医师。

　　擅长微创甲状腺手术（经口腔，经腋窝和经胸壁途径）。在疑难甲状腺癌手术造诣精深。同时，多年专注于各种腹壁疝气的微创手术。现任上海交通大学甲状腺疾病诊治中心副主任，中国医师医师协会外科分会甲状腺委员会委员，中国临床肿瘤学会（CSCO）委员。上海医学会疝专业委员。

　　专家门诊时间：

　　周一上午

　　周四上午

　　樊友本

　　先后毕业于原湖南医学院、上海医科大学和上海交大医学院，曾到美国西南医学中心和匹兹堡医学中心作访问学者。

　　目前为上海交通大学附属第六人民医院大外科行政付主任，甲乳疝外科主任，主任医师，教授。上海交通大学甲状腺疾病诊治中心主任。对甲状腺，甲状旁腺，疝的规范治疗经验丰富，疑难危重手术和微创美容手术在全国领先。

　　担任中国医师协会外科分会甲状腺医师专业委员会副组长；中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病分会副主委，中国研究型医院学会甲状腺专业委员会副主委兼甲状腺手术学组组长；中国临床肿瘤协会CSCO甲状腺癌专委会常委，中国研究性医院学会微创外科分会委员，中国医师协会疝与腹壁外科专委会委员，全国卫企协协会疝专委会委员；中华医学会外科分会甲状腺与代谢学组委员；中国抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会委员；美国甲状腺学会、美国内分泌外科学会、国际内分泌外科学会委员、国际内镜疝协会委员。中国中西医结合学会甲状腺与甲状旁腺专家委员会主任委员，疝与腹壁外科专家委员会副主任委员。

　　担任《中华疝和腹壁外科杂志》《中华内分泌外科杂志》《中国新药与临床杂志》《中华临床医师杂志》编委，《中华外科杂志》特约编委，《JSO》 审稿人。发表SCI核心期刊论文100余篇，主编主译专著6部。承担国家自然基金，上海市科委基金多项。获得上海市科技进步奖一等奖和教育部科技进步奖二等奖、华夏科技奖三等奖（主要参与者）。多次获得中国名医榜甲状腺外科全国前十强，疝与腹壁外科前十强。手术技术熟练，多科知识全面，院内和科内团队协作良好。带领团队挽救了全国各地的众多疑难危重病人，国际上首创单孔甲状腺和甲状旁腺腔镜切除术、颏下入路甲状腺腔镜手术和经口腔镜甲状腺侧区淋巴结清扫。国内最早之一规模开展腹壁切口疝的杂交手术和腔镜疝修补、腹膜前修补术。

　　擅长：各型腹壁疝和甲状腺与甲状旁腺疾病的微创手术和疑难手术。

　　专家门诊时间：

　　周一下午

　　特需门诊时间：

　　周四下午

　　疑难甲状腺与甲状旁腺整合门诊：

　　周四上午

　　本文作者/ 康杰 伍波 樊友本

　　执行主编/尹学兵

　　值班编辑/七   七