心电图提示心肌缺血，我们该注意什么

　　心电图是发现心肌缺血最常用的检查方法。心肌缺血最常见的心电图异常是ST-T改变，包括ST段压低（水平型或下斜型）、T波低平或倒置。静息心电图ST-T改变在普通人群常见，在高血压、糖尿病、吸烟者和女性中，ST-T改变的检出率也增加。其他可造成ST-T异常的疾病包括左心室肥大和扩张、电解质异常、神经因素和抗心律失常药物等。如果心电图提示心肌缺血，可从以下两个方面注意：

　　需进一步检查

　　1. 心电图负荷试验：若平时无心绞痛症状发作，需行心电图负荷试验，即给心脏增加负荷而激发心肌缺血的心电图检查，包括运动负荷和药物负荷，其中运动负荷试验最常用，运动方式主要为分级踏板或蹬车，在运动过程中，监测心电图变化，从而明确冠心病诊断。

　　2. 超声心动图：超声心动图可以观察心室腔的大小、心室壁的厚度以及心肌舒缩状态；还可以观察到以前发生过的心肌梗死（陈旧性心肌梗死）所遗留的心室壁运动异常或室壁瘤。但稳定型心绞痛患者的静息超声心动图大部分无异常表现，与静息心电图一样，可行负荷超声心动图帮助识别心肌缺血的范围和程度，包括药物负荷（多巴酚丁胺常用）、运动负荷、心房调搏负荷以及冷加压负荷。

　　3. 放射性核素检查：是另外一种评估心肌缺血、心室壁运动异常以及心功能的检查。包括心肌灌注显像和心室造影。前者也可以分为静息和负荷心肌灌注显像，后者有助于了解室壁运动，可测定心功能及显示室壁局部运动障碍，但该项检查具有一定的放射性。

　　4. 磁共振成像：心脏磁共振比放射性核素检查具有更好的组织分辨率，即图像更清晰并且无放射性，可同时获得心脏解剖、心肌灌注与代谢、心室功能及冠状动脉成像的信息，是一种比较理想的检查方法，但对于体内有金属器械植入物（如心脏起搏器、假牙、人工关节、避孕环等）的患者，需在得到专业医生指导意见后方能行此项检查。

　　5. CT检查：冠脉CT检查可以用于检测冠状动脉的钙化、预测冠状动脉狭窄的存在。现如今在临床已经被广泛用于无创性地诊断冠状动脉病变，对于冠脉CT检查有严重狭窄的患者，应尽早行冠状动脉造影检查。

　　6. 左心导管检查：主要包括冠状动脉造影和左心室造影，是有创性检查方法。常采用股动脉或桡动脉的方法，选择性地将导管送入左、右冠状动脉口，注射造影剂使冠状动脉主支及其分支显影，可以准确地反映冠状动脉狭窄的程度和部位，并可进一步对狭窄的血管行血运重建治疗，而左心室造影可以评价左心室整体功能及局部室壁运动状况。

　　7. 其他检查：包括血脂、血糖、心肌酶谱、血常规、甲状腺功能等，以进一步明确诊断，指导治疗。

　　如何治疗

　　1. 一般治疗：平时避免各种心肌缺血的诱发因素，如过度的体力活动、情绪激动、饱餐等，冬天注意保暖；调节饮食，一次进食不宜过饱，避免油腻饮食，戒烟限酒；调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，以不发生疼痛症状为度；治疗高血压、糖尿病、贫血、甲状腺功能亢进等相关疾病。

　　2. 急救治疗：硝酸酯类药物，如消心痛、硝酸甘油、速效救心丸、保心丸等可即刻缓解心绞痛发作，但需注意的是硝酸酯类药物的耐药性问题，防止发生耐药的最有效的方法是每天保持足够长（8-10小时）的无药期。此外，硝酸酯类药物的不良反应有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸，偶有血压下降。

　　3. 冠心病预防治疗：（1）抗血小板治疗：阿司匹林，可用于急性或慢性心肌缺血的患者，无论有无症状，均应常规使用，其主要的不良反应包括胃肠道症状，使用拜阿司匹林肠溶片或联合抗酸剂可以减少不良反应，此外，其他口服抗血小板制剂还包括替格瑞洛、氯吡格雷、西洛他唑等；（2）降脂药物：降脂药物在治疗冠状动脉粥样硬化中起重要作用，其中他汀类药物可以进一步改善内皮细胞的功能，抑制炎症、稳定斑块，使部分动脉粥样硬化斑块消退，显著延缓病变进展；（3）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：ACEI类药物能逆转左室肥厚及血管增厚，延缓动脉粥样硬化进展，能减少斑块破裂和血栓形成，另外有助于心肌氧供/氧耗平衡和心脏血流动力学，并降低交感神经活性，尤其适用于合并有糖尿病者；（4）中医中药：常用的有丹参滴丸、脑心通、通心络、益心舒等均能用于“活血化瘀”、“祛痰通络”等。

　　本文作者/陆志刚

　　(上海交通大学附属第六人民医院心内科)

　　图片来源/摄图网

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