同样是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，为何医生推荐的治疗方案不同？

　　张先生进入不惑之年，日益心宽体胖，夜里睡眠时鼾声如雷，中间还伴有呼吸暂停。白天则精神不振，时常打瞌睡。 来我院就诊后，经过多导睡眠检测，诊断为中度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。经过体检和上呼吸道CT、头影测量等影像学检查，医生给张先生推荐治疗方案——实施腭咽成型术。张先生就诊时遇到了李先生，李先生打鼾也有数年，经过多导睡眠检测，也符合阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的诊断。医生经过检查，建议李先生实施腭咽成型伴舌骨悬吊颏前移术。张先生和李先生感到有些纳闷，他们同样是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，为什么医生推荐的治疗方案有所不同？

　　为何治疗方案不同

　　阻塞型睡眠呼吸暂停综合征发病原因极其复杂，病情轻重程度因人而异，上呼吸道往往存在多个部位或平面发生阻塞或狭窄，因此我们强调针对患者的实际情况，根据阻塞型睡眠呼吸暂停综合征患者病情程度和阻塞平面的不同，采取个体化的综合序列治疗方案。张先生和李先生的手术方案，就是医生根据他们的具体情况，为他们“量身订制”的。

　　根据阻塞型睡眠呼吸暂停综合征阻塞平面以及病情轻重程度的不同，我们采用不同的方法：

　　以鼻部为主要阻塞平面的手术：可用鼻内镜手术去除该部位器质性疾病，如鼻息肉切除术、鼻中隔偏曲矫正术等；也可用低温等离子射频消融术治疗肥大下鼻甲。

　　以鼻咽部为主要阻塞平面的手术：鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术、鼻咽闭锁开放术，鼻内镜下低温等离子射频辅助肥大增殖体切除术等。

　　以软腭为主要阻塞平面的手术：软腭后气道是上气道阻塞发生的最主要部位。如果为轻度软腭平面阻塞，可用低温等离子射频消融隧道法治疗。如果为中重度软腭平面阻塞，可用低温等离子射频辅助改良悬壅垂咽腭成型术或咽腭成型术治疗。

　　其它平面伴舌咽后气道狭窄或阻塞的手术：可采用以上各种类型手术结合低温等离子射频舌根消融术或颏前移，舌骨肌肉切断悬吊术治疗。颏前移舌骨肌肉切断悬吊术的主要原理是将颏舌肌附着点的颏棘或其附着区的部分下颌骨凿开，拉向下颌骨外面固定，使其内侧肌肉，主要是颏舌肌前移和张力增加，同时切断舌骨下肌群，并将舌或舌骨以悬吊线前拉固定于下颌骨内面，牵拉舌体或附着的舌骨上肌群向前上方移位，使舌后隙及下咽腔矢状径得以扩大。是治疗舌源性上气道阻塞和下咽部塌陷所致阻塞型睡眠呼吸暂停综合征的有效方法。针对不同阻塞平面的手术同期完成，可达到多平面扩大咽腔的效果。

　　低温等离子射频消融术是一种治疗打鼾和阻塞型睡眠呼吸暂停综合征的软组织微创技术，原理是利用等离子薄层和能量传递在低温（< 100 ℃）下造成黏膜下组织凝固坏死，形成切割及组织减容的效果。因其具有低温，黏膜及神经末梢副损伤小的特点，疼痛和术后并发症相对较少。

　　另外，我们对一些颅颌面结构异常的阻塞型睡眠呼吸暂停综合征患者，如小下颌或下颌后缩畸形的患者采用上下颌骨前徙术，以扩大上气道前后径，达到了满意的疗效。

　　为何要采用外科手术治疗

　　外科治疗是治疗阻塞型睡眠呼吸暂停综合征有效而且重要的方法，但绝不是治疗阻塞型睡眠呼吸暂停综合征的唯一方法。呼吸机辅助通气治疗通过微型呼吸机经鼻持续正压通气(nCPAP)，消除呼吸暂停，改善氧饱和度，降低CO2分压，维持上呼吸道通畅，具有很好的治疗效果。如果阻塞型睡眠呼吸暂停综合征患者能够耐受，该方法便是治疗阻塞型睡眠呼吸暂停综合征的首选方法。另外，中重度阻塞型睡眠呼吸暂停综合征患者术前应用nCPAP 可改善其呼吸驱动及其心脑血管的供氧，对于阻塞型睡眠呼吸暂停综合征引起的高血压、心律失常等可起到一定程度的纠正作用，一定程度上能预防术后的呼吸意外。

　　阻塞型睡眠呼吸暂停综合征病因以及病理损害常涉及机体的多系统。研究表明，阻塞型睡眠呼吸暂停综合征是心血管疾病的危险因素，和高血压之间存在因果关系。而且，阻塞型睡眠呼吸暂停综合征与糖尿病、代谢综合征等多种疾病存在明显的双向性。因此，阻塞型睡眠呼吸暂停综合征已引起口腔科、心血管科、神经科、老年医学和麻醉科等诸多科室的关注。对阻塞型睡眠呼吸暂停综合征应强调多学科协作，针对阻塞型睡眠呼吸暂停综合征患者的具体情况，采取个体化的综合序列治疗方案，以达到较满意的治疗效果。

　　本文作者/陈斌 殷善开

　　（上海交通大学附属第六人民医院耳鼻咽喉）

　　执行主编/尹学兵

　　值班编辑/七   七