诊治甲状腺癌时须高度重视评估与处理颈部淋巴结转移

2023-03-09 浏览量：文章来源: 世界医疗网

核心提示：甲状腺癌手术，不仅是切除甲状腺及其肿瘤，术前采用超声和CT准确评估是否存在颈部淋巴结肿大和转移及其转移情况，一并规范清扫淋巴结转移同样重要，以达到生化或解剖治愈，“长治久安”。

　　世界医疗网（上海）特邀通讯员顾海鹰报道　　时常有甲状腺癌术后的病友复查，超声或CT检查仍然有颈部淋巴结转移，或化验甲状腺球蛋白或降钙素下降不理想，可能与术前影像评估不充分，手术对淋巴结清扫不彻底，对甲状腺癌容易淋巴结转移不重视有关。

　　分化型甲状腺癌包括甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌，约占所有甲状腺癌的95%左右，而甲状腺乳头状癌约占分化型甲状腺癌的95%以上。30%～80%的甲状腺乳头状癌（即使原发灶很小，如直径仅几毫米，且位于腺体中央）病友在确诊时即存在颈部淋巴结转移。颈部淋巴结早期易转移到气管旁，专业上称为中央区（VI区），由于受气管内气体干扰，超声检查甚至CT检查不容易发现小的中央区转移。比较严重的乳头状癌，如肿瘤病灶较大,并发甲状腺腺外，侵犯到喉返神经或气管，往往出现颈动脉静脉周围的转移称颈侧区转移（最常见III/IV区，其次II/V区）（见图）

　　颈部淋巴结分区示意图：VI VII为中央区淋巴结，I II III IV V区为颈侧区淋巴结。

　　甲状腺癌颈部淋巴结转移特点

　　甲状腺乳头状癌淋巴结转移常见原发灶同侧、沿淋巴引流路径逐站转移，其淋巴引流一般首先至气管旁淋巴结，然后引流至颈静脉链淋巴结（Ⅱ～Ⅳ区）和颈后区淋巴结（Ⅴ区），或沿气管旁向下至上纵隔。乳头状癌以Ⅵ区转移最为常见，随后依次为颈Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅴ区。其中侧区转移以多区转移为主，单区少见。Ⅰ区淋巴转移概率＜3%。转移也可以没有规律，广泛转移，或双侧转移，或跳跃转移。甲状腺髓样癌约占所有甲状腺癌发生率的5%左右，却占所有甲状腺癌相关死亡的13%，因此甲状腺髓样癌恶性程度通常较高，颈部中央区淋巴结转移概率超过50-80%以上，当降钙素增加33到200-500以上，发生侧区淋巴结转移概率很高。

　　术前评估

　　正常人群颈部可存在50-200个淋巴结，发生颈部淋巴结肿大时，多数为炎性淋巴结肿大（常由牙龈发炎、咽喉部急性炎症等引起），不必过多担忧。还有少数可能为淋巴结核或淋巴瘤导致，这需要专业医师的鉴别诊断予以区分。术前对甲状腺癌颈部淋巴结转移进行准确评估和诊断十分必要，依靠规范的彻底手术清扫，附加适度的内分泌抑制治疗和必要的碘131治疗，预后通常相对较好，十年生存率达90%左右。因为甲状腺癌术后残留或复发的颈部淋巴结转移对内分泌抑制治疗，碘131治疗，化疗，放疗效果差。

　　颈部超声和增强CT检查是诊断甲状腺癌患者是否出现颈部转移性淋巴结的重要手段。如怀疑上纵隔淋巴结转移可能需行胸部CT检查。近年来细针穿刺细胞学检查为颈部淋巴结评估提供了更为精确的手段，甲状腺乳头状癌可行细针穿刺细胞学检查联合穿刺洗脱液甲状腺球蛋白检测。对于广泛浸润的淋巴结可能还需要磁共振检查评估其与周围软组织如气管食管血管之间的关系，对于怀疑远处的转移的患者建议同时行PET-CT检查。

　　超声所示：颈部淋巴结转移

　　CT所示上纵隔淋巴结转移

　　磁共振所示：颈部淋巴结转移

　　颈部淋巴结清扫范围

　　对于甲状腺乳头状癌和髓样癌一般常规行预防性中央区淋巴结清扫，而高度怀疑侧区淋巴结转移建议常规行IIa IIb III IV区清扫。Vb区淋巴结转移虽然少见，但也占20%左右，因此对于III IV区转移较多的患者也建议同时行Vb区淋巴结清扫。其中甲状腺髓样癌尤其容易发生颈淋巴结转移，对中央区淋巴结较多或者肿瘤原发灶较大或者术前降钙素较高如大于200的患者行同侧侧区淋巴结清扫，必要时对侧也需要活检或清扫。

　　术后随访与评估

　　术后对于颈部淋巴结评估首选超声检查，同时分化型甲状腺癌经同位素治疗后可行甲状腺球蛋白检测，一般当术后甲状腺球蛋白＞1，排除远处转移和局部复发的情况下需考虑颈部淋巴结转移可能。甲状腺髓样癌可行降钙素检测进行有效评估，术后降钙素升高排除远处和局部复发需仔细寻找颈部淋巴结转移可能。术后检查可疑淋巴结复发的病例，中央区大于8mm，侧区大于10mm的淋巴结需超声引导下穿刺明确诊断后再次手术治疗。再次手术前需行颈部CT增强检查以精确定位转移淋巴结。

　　总结：甲状腺癌手术，不仅是切除甲状腺及其肿瘤，术前采用超声和CT准确评估是否存在颈部淋巴结肿大和转移及其转移情况，一并规范清扫淋巴结转移同样重要，以达到生化或解剖治愈，“长治久安”。

　　专家简介：

　　樊友本

　　主任医师，教授。

　　行政现任：

　　上海交通大学附属第六人民医院大外科行政副主任，甲乳疝外科主任，上海交通大学甲状腺疾病诊治中心主任。

　　专业擅长：

　　各型腹壁疝和甲状腺与甲状旁腺疾病的常规手术、微创手术和疑难手术。对甲状腺肿瘤、甲状旁腺疾病和腹壁疝的规范诊治经验丰富，疑难危重手术和微创美容手术在全国领先。

　　手术技术熟练，并发症极低。多科专业知识全面，院内和科内团队协作良好。病员来自全国各地，带领团队挽救了全国各地的众多疑难危重病人。

　　创新领先：

　　国际上首创单孔甲状腺和甲状旁腺腔镜切除术、颏下入路甲状腺腔镜手术和经口腔镜甲状腺侧区淋巴结清扫。国内最早之一规模开展腹壁切口疝的杂交手术和腔镜疝修补、腹膜前修补术。

　　学术现任：

　　国家癌症中心甲状腺癌质控专家委员会委员；

　　中国医师协会外科分会甲状腺医师专业委员会副主委；

　　中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病分会副主委；

　　中国研究型医院学会甲状腺专业委员会副主委，兼全国甲状腺手术学组组长；

　　中国临床肿瘤协会CSCO甲状腺癌专委会常委；

　　中国研究性医院学会微创外科分会委员；

　　中国医师协会疝与腹壁外科专委会委员；

　　全国卫企协协会疝专委会委员；

　　中华医学会外科分会甲状腺与代谢学组委员；

　　中国抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会委员；

　　中华肾脏病学会骨代谢与甲状旁腺学组委员；

　　美国甲状腺学会ATA、美国内分泌外科学会AAES、国际内分泌外科学会IAES、国际内镜疝协会IEHS委员；

　　中国中西医结合学会甲状腺与甲状旁腺专家委员会主任委员；

　　中国中西医结合学会疝与腹壁外科专家委员会副主任委员。

　　《中华疝和腹壁外科杂志》《中华内分泌外科杂志》《中国新药与临床杂志》《中华临床医师杂志》编委，《中华外科杂志》特约编委，《JSO》审稿人。

　　学术研究：

　　先后毕业于原湖南医学院、上海医科大学和上海交大医学院，曾到美国西南医学中心和匹兹堡医学中心作访问学者。

　　发表SCI核心期刊论文100余篇，主编主译专著7部，参编国家卫健委规培教材《外科学》，《内分泌外科学》，《甲状腺肿瘤学》，《甲状旁腺基础与临床》《实用腹壁外科学》等10余本书。主笔3个专家共识《经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识2018版》《局部晚期甲状腺癌手术治疗中国专家共识2020版》《甲状腺癌上纵隔淋巴结转移外科处理中国专家共识2022版》,参编共识或指南20部。以第一完成人承担国家自然基金，上海市科委基金多项。

　　获得荣誉：

　　上海市科技进步奖一等奖和教育部科技进步奖二等奖、华夏科技奖三等奖（主要参与者）。多次被评选为中国名医榜甲状腺外科全国前十强，疝与腹壁外科前十强。

　　专家门诊时间：

　　周一下午

　　特需门诊时间：

　　周四下午

　　疑难甲状腺与甲状旁腺整合门诊：

　　周四上午