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高血压合并症患者,应采取不同的治疗措施

2020-05-07   浏览量:  文章来源: 世界医疗网

核心提示:对有伴随疾病的高血压患者,应针对不同的病情选择相应的药物进行治疗,但最终目的是使血压达到靶目标,减少心脑血管疾病的发生和死亡。

  在内分泌科门诊上,有这样一位糖尿病合并高血压的患者,长期服用珍菊降压片,降压的效果很好,但是血糖控制不理想,只得增加口服降糖药的剂量。医生告诉他,糖尿病患者服用珍菊降压片来降血压是不合适的。

  分析是否合并靶器官损害

  高血压患者在早期全身小动脉痉挛,以后发展为小动脉管壁纤维化,管壁狭窄呈现不可逆病变,最终导致组织器官的缺血损伤而常常合并相关的疾病,对有伴随疾病的高血压患者,血压的达标治疗仍然是第一位的,但在选用降压药时,必须强调个体化。降压只能说是“低级”的目的,真正的目的是必须达到保护靶器官(心、脑、肾等)的作用。

  《美国高血压预防、检测、评估和治疗全国联合委员会第七次报告》(JNC7)和《欧洲高血压指南》中均指出,高血压患者的治疗应遵循个体化的原则,根据收缩压和舒张压的水平决定治疗干预强度,分析是否合并靶器官损害,来选择干预的药物及治疗的靶目标。降压目标值应是:一般高血压人群血压应降至140/90mmHg以下;合并糖尿病、肾脏疾病者血压应降至<130/80mmHg;对于老年收缩期高血压病人应尽量将收缩压控制在140mmHg以下。《2004年中国高血压防治指南(实用本)》提出的降压目标值与美国和欧洲稍有不同的是对老年人收缩压应降至150mmHg以下,这是根据我国的国情。笔者认为,这些文件总体上是较合理的,但在药物的选择方面颇有讲究。

  药物治疗原则

  1.采用较小的有效剂量以获得可能的疗效,使药物不良反应最小,如疗效不佳,可逐步增加剂量。

  2.为了使24小时内血压稳定于目标内,应使用一天一次给药而药效能维持24小时的药物。
  3.为使降压效果好而减少不良药物反应,可采用两种或多种降压药联合治疗。

  有以下几种合并症者,应采取不同的措施

  1.高血压合并心力衰竭及心肌梗死后:这类患者病死率极高,是高风险的高血压患者,其目标血压应<130/80mmHg。这些患者可将ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂,如苯那普利、福辛普利等)及β受体阻滞剂(如倍他洛尔)作为首选降压药物。用ACEI及β受体阻滞剂长期治疗,可达到延长生存期降低死亡率的目的。

  2.高冠心病危险的高血压:高血压、高胆固醇或高LDL-C、低HDL-C、高血糖、吸烟及有早发冠心病家族史的患者定义为冠心病的高危患者,对这类患者提倡积极达标治疗,对减少心脑血管事件的发生及死亡有重要的意义。

  3.高血压合并脑血管疾病:在脑血管病的急性期,血压不宜降得太低、过快,过低的血压可使脑血流明显减少,加快脑缺血的发生。在急性脑血管病时,血压低于210/120mmHg者暂不降压,在卒中后48小时缓慢地将血压控制在160/100mmHg。对慢性脑卒中的血压控制,建议在病人能够耐受的情况下,血压尽可能达标治疗。

  有人主张卒中后选用ACEI及噻嗪类利尿剂进行血压达标(<140/90mmHg)治疗,以减少卒中后复发。

  4.对高血压伴有糖尿病及肾病患者:应进行积极的达标治疗。在减轻体重和严格限制盐摄入的同时,尽可能将血压降至<130/80mmHg以下,在这个目标血压下可使糖尿病患者的微血管病变及大血管病变的进展降至最低限度,可以延缓慢性肾病的进展。为使血压达到靶目标,通常需要2~3种以上药物联合治疗,ACEI及ARB(血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,如氯沙坦、依贝沙坦等)是主要选择的降压药物。在血压没有达标时可联合应用钙离子拮抗剂或β受体阻滞剂。利尿药双氢氯噻嗪可降低糖耐量,并影响血脂代谢,故不宜用于糖尿病患者。双氢氯噻嗪还可抑制尿酸排泄,故痛风患者禁用。值得注意的是多种复方降压制剂如复方降压片、珍菊降压片、复方罗布麻片及常药降压片等均含有双氢氯噻嗪。ACEI、ARB有利于降低糖尿病患者心血管病死亡和脑卒中发生率,是具有肾脏保护作用的抗高血压药物。在血压达标的基础上,1型或2型糖尿病患者和痛风患者发现微量白蛋白尿时,不论血压为何水平,都应接受ACEI或ARB治疗。

  本文作者/袁秉煃

  执行主编/尹学兵

  值班编辑/苏陌虞


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