什么样帕金森患者适合进行脑起搏器治疗

　　运动障碍性疾病是一组以各种不自主运动为临床特点的疾病总称，包括帕金森病、舞蹈病、扭转痉挛、痉挛性斜颈、手足徐动症等，其中以帕金森病为代表。帕金森病是一种原因不明、慢性进行性加重的神经变性疾病。发病机制是脑内一种叫黑质的神经元死亡，使黑质神经元生产的多巴胺物质减少，从而表现为肢体和头面部抖动，干活和转身等动作缓慢，关节肌肉僵硬，面部缺乏病情，身体姿势异常等。

　　在上世纪30年代和40年代，人们就开始寻求外科的方法解决帕金森病病人的痛苦。起初国外有人通过手术切断控制运动的神经通路，如大脑运动皮层、大脑脚、脊髓运动传导路等。术后震颤虽然得到了一定的控制，但是以肢体瘫痪的巨大代价而换取，而且对肢体僵直症状无效。后来研究发现运动障碍性疾病是锥体外系病变所致，因此将手术目标转向锥体外系－苍白球和苍白球投向丘脑的神经纤维。进行了开放性苍白球手术，但由于当时影像学和手术器械的限制，手术死亡率极高，因此手术方式未能普遍接受。

　　50年代开始将立体定向技术应用于临床，进行了立体定向丘脑腹外侧核和苍白球内侧部毁损术。并发现丘脑腹外侧核对震颤效果较好，但对僵直效果较差；而苍白球内侧部毁损术虽然对僵直疗效较佳，但对震颤疗效差。1968年发明了左旋多巴，服用左旋多巴以弥补脑内多巴胺不足，消除症状，当时认为帕金森病找到了根本的治疗方法，70年代手术治疗进入“低谷”。但遗憾的是后来发现药物治疗一般只有4～6年治疗效果，随着病程延长，疗效逐渐下降，即使加大药量也无济于事，还出现严重毒副作用，因此在80年代手术又广泛开展。由于定位技术和影像学技术的限制，手术并发症仍然较高。90年代以来由于磁共振、CT、微电极记录技术开展，特别是脑起搏器的应用，手术创伤减少，达到真正意义上的微创，手术效果较前明显提高，并发症降低，手术治疗又进入“复兴”时期。

　　脑起搏器简介

　　脑起搏器是脑深部刺激系统的俗称，英文缩写“DBS”。脑起搏器包括脑内刺激电极、皮下导线、脉冲发生器及磁铁开关等。脑内刺激电极质地柔软，直径1.2毫米，头上有4个刺激触点，每个触点间隔0.5～1.5毫米，供刺激选用。脉冲发生器大小为6×6×0.5厘米，重52克，是产生高频脉冲的仪器，为该系统的核心部分，发出高频脉冲电刺激，抑制不正常的脑核团放电，达到治疗效果。手术过程与毁损术类似，在微电极对靶点定位验证后，把刺激电极插入靶点。术中用临时刺激器测试刺激效果，在观察到效果，而且证实无副作用后，把刺激电极固定在颅骨。再在全麻下把脉冲发生器埋在胸部皮下，通过皮下导线把刺激电极与脉冲发生器相连。整个刺激系统均埋在皮下。脑内刺激电极和皮下导线都是永久性的，终生不需要更换，但脉冲发生器电池容量是一定的，一般可供使用6～10年，如电池耗完，需要更换脉冲发生器。目前有一个脉冲发生器与两根刺激电极相连的“一拖二”系统，更适合双侧症状的帕金森病病人。磁铁开关是一种简易开关，只要在胸前脉冲发生器一碰（可隔着衣服进行），脉冲发生器就开启，再一碰，脉冲发生器就关闭，操作非常简便。脑起搏器在1997年经美国FDA批准进入美国市场，1999年进入我国。上海长海医院在2000年初在国内率先开展了脑起搏器治疗帕金森病、舞蹈病、扭转痉挛和中枢性疼痛37例，均取得满意效果，没有任何并发症和副作用。

　　起搏器治疗的优缺点

　　脑起搏器治疗已逐步替代毁损术，是目前国内外最理想的外科治疗方法，被认为是帕金森病治疗的第二个里程碑（第一个里程碑为1968年发明的左旋多巴）。1、起搏器治疗仅把刺激电极植入，留置在脑内，不破坏脑组织，不影响今后新的方法治疗，导线和脉冲发生器都埋藏皮下，不影响外观和妨碍生活，也不会产生任何排斥反应，手术十分安全。2、脑起搏器治疗是通过脉冲发生器发出的持续电刺激达到治疗效果，是一种可逆性的治疗方法，病人自己也可随时关启脉冲发生器，如在夜间，可关闭，以节省电池。3、刺激参数可通过体外电脑程控，随时调节刺激强度和频率，找到最佳刺激触点，具有疗效更好，更持久等优点，国外已有8年的治疗随访结果。4、与毁损术相似，刺激部位也有苍白球和丘脑腹外侧核。但最近发现一个新的核团，那就是丘脑底核，丘脑底核不能毁损，只能通过刺激治疗。丘脑底核刺激效果较理想，且可阻滞病情本身发展，目前大部分病人都选择丘脑底核刺激。该治疗方法虽然不能完全根治帕金森病，但能保护脑黑质组织，起到对因治疗作用，延缓帕金森病本身病情进展，大大减少抗帕金森病药物服药量，消除由于药物过量引起的并发症，因此，深受病人欢迎。5、对双侧症状的帕金森病病人可双侧同时植入刺激电极，一次手术解决所有症状。最近发现双侧刺激效果有“一加一大于二”现象，即双侧刺激有双侧效果相互加强现象，比单侧刺激对对侧的肢体效果明显。6、起搏器治疗的不足之处是费用较高，起搏器电池一般只能用6～10年，到时需要更换胸部刺激发生器。毁损术较经济，对单侧肢体症状的病人，如没有经济条件安装脑起搏器治疗，毁损术仍然是一种较为有效的治疗手段，可供选择。

　　脑起搏器治疗适应证

　　那么什么样帕金森患者适合进行脑起搏器治疗呢？对症状明显，帕金森病药物治疗效果不理想、没有严重心肺疾病、没有严重脑萎缩者都可进行此方法治疗。起搏器治疗很安全，并发症极低，效果理想，因此，起搏器治疗的适应证可比毁损术治疗适当放宽，只要症状影响到工作和生活，均可进行此治疗，以达到控制症状和病情发展，大大减少甚至停用药物。脑起搏器治疗适用于症状明显的扭转痉挛、痉挛性斜颈、舞蹈病、精神病及癫痫病等治疗。

　　脑起搏器治疗注意事项

　　脑起搏器治疗的病人可与正常人一样生活，但也需注意一些事项，如外出要佩带仪器识别卡，不适合红外线理疗，不要在导线和脉冲发生器埋置处皮肤进行按摩，磁共振检查时要确保脉冲发生器关闭。脑起搏器与心脏起搏器可能有相互干扰，有心脏起搏器的病人不适合脑起搏器治疗。

　　本文作者/胡小吾

　　(上海长海医院神经外科教授)

　　执行主编/尹学兵

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