李恺昕：降糖治疗应遵从“四个优先”

　　糖尿病肾病是指由糖尿病所引起的慢性肾脏病,是尿毒症的首位病因。约半数以上的2型糖尿病病人最终会发生糖尿病。加强防控措施、早期诊断和合理治疗，可有效预防糖尿病肾病的发生，延缓其发展速度，降低尿毒症的发生率。遗憾的是，在我国大部分地区，糖尿病肾病的防控工作收效甚微，糖尿病肾病及其合并疾病（如心脏病，中风，糖尿病足等）发生的快速上升趋势多年来没有能得到良好控制。

　　全面的、正确诊断，是防控发生糖尿病肾病的基础，关键需注意以下几点：

　　一、早期发现糖尿病肾病

　　尿微量白蛋白检测是发现早期糖尿病肾病的最佳办法。但部分糖尿病患者，其肾功能已经明显减退，但尿液白蛋白量始终正常，因此，就早期发现糖尿病肾病来说，定期随访尿液白蛋白和查肾功能，缺一不可。

　　1.有无白蛋白尿？

　　留取任意一次尿液标本，检查其中的尿白蛋白与尿肌酐的比值，若该比值≥30mg/g则为异常。或测定24小时尿液中的白蛋白排出量，若超过30mg，也提示尿白蛋白排出增多。尿液中白蛋白是早期诊断糖尿病肾病的最可靠指标，但是尿白蛋白的排出多少容易受到多种因素的影响，如运动、感染、发热、明显的高血压等，故不能仅根据一次尿液白蛋白检测结果下结论是否存在糖尿病肾病，应该在3至6个月内复查3次，若3次中至少2次检查结果都异常，才可诊断糖尿病肾病。

　　2.有无肾功能减退？

　　反映肾功能的指标是肾小球滤过率，而不是血清肌酐！如果肾小球滤过率小于＜60ml·min-1·1.73 m-2（正常人大于90 ml·min-1·1.73m-2），则认为是肾功能显著减退。

　　二、鉴别是不是糖尿病肾病

　　糖尿病肾病不等于糖尿病+肾脏病，也就是说，糖尿病患者出现尿液白蛋白排出持续增加，或肾功能明显减退，不一定都是糖尿病所引起的，有些糖尿病患者的尿白蛋白增加或肾功能减退是高血压、风湿病、慢性肾炎、肾盂肾炎、尿路梗阻、肾动脉狭窄或者癌症等原因所致，所以要仔细鉴别，只有排除了其他疾病以后，才考虑糖尿病肾病的诊断。肾穿刺活检病理检查对鉴别是否为糖尿病肾病有很大价值，根据临床一般检查无法鉴别病因时，就需要进行肾穿刺来明确诊断。

　　三、注意评估全身情况

　　长期控制不佳的血糖是引起肾脏、血管、神经等许多严重并发症的重要原因，但不是唯一原因！因此，糖尿病肾病患者除了控制血糖之外，还应该注意其他脏器并发症的早期发现和保护，主要需注意评估以下常见的并发症：

　　1.“三高”：即高血压、高血脂和高血糖（近年认为高尿酸血症也很重要）。

　　2.中大血管病变：冠心病和脑卒中是糖尿病患者常见的并发症，如果您本身有肥胖、高脂血症、既往心血管病变等高危因素，应定期复查冠脉ct、头颅磁共振等检查。另外，如果您经常出现下肢怕冷、间歇性跛行等、足部破溃而经久不愈等问题，需评估下肢血管，谨防糖尿病足的发生。

　　3.微血管病变：糖尿病患者最常见的微血管病变为视网膜病变和肾脏损伤。建议您定期去眼科行眼底检查，早期发现视网膜病变，对于早期诊断糖尿病肾病有很大帮助。

　　4.神经病变：除了血管病变，糖尿病患者还常常出现认知障碍、感觉失调等问题，特别是周围神经病变。您可能会出现双下肢麻木甚至感觉下降，平时需定期复查肌电图等，在医生指导下使用营养神经的药物。

　　四、注意治疗方案的优化和安全性

　　2021年我国最新版的2型糖尿病指南中，对糖尿病的治疗理念和方法进行了更新，归纳起来，降糖治疗应遵从“四个优先”：

　　1.生活方式改善优先：在治疗糖尿病的过程中，首先应该控制饮食、积极锻炼和减肥，戒烟非常重要，以上是治疗任何阶段糖尿病都必须遵从的。有的患者在吃药方面很重视，但是对生活方式改善却马马虎虎，这是非常错误的。

　　2.二甲双胍优先：2型糖尿病患者，除非有禁忌症，否则应该以二甲双胍作为首选药物。

　　3.脏器保护优先：糖尿病患者，要根据是不是有糖尿病肾病，以及是不是有动脉粥样硬化性疾病（如冠心病，中风等），确定优先选择何种降糖药。对于有糖尿病肾病或者心血管疾病者，在服用二甲双胍基础上，优选选择具有心肾保护作用的药物，如“列净”类降糖药。

　　4.安全性优先：降糖治疗也存在安全隐患，主要是避免发生低血糖，低血糖是一个非常严重的情况，可在极短时间内对中枢神经、心脏等造成致命性危害。肾功能减退患者和老年糖尿病患者在降糖过程中，尤其要注意避免发生低血糖。很多降糖药都是从肾脏排泄出人体的，如果没有根据肾功能情况选用降糖药，就很有可能会因为药物蓄积而导致低血糖。另一个“不安全”指的是血糖一直没有控制好，血糖控制是否理想，主要根据血糖化血红蛋白水平来判断，对于大多数人，要求把糖化血红蛋白控制在7%左右。但是很多患者都达不到这个要求，久而久之，糖尿病的各种并发症就会随之而来。因此，糖尿病患者应按时监测血糖，定期前往医院复诊，及时调整降糖方案。

　　作者简介：

　　李恺昕
　　复旦大学附属华东医院肾内科住院医师，曾获2020年上海市第十届东方肾脏病学会议暨第一届长三角肾脏病学论坛肾脏科青年医师病例演讲比赛一等奖、2021年华东医院“唯爱伴我行，住院医师科普月月讲”演讲比赛二等奖。担任西南医科大学学生会主席，优秀学生干部和优秀团干部，曾获校辩论赛一等奖。

　　本文作者/李恺昕

　　文章来源/复旦大学附属华东医院肾内科 

　　名誉主编/王景阳

　　执行主编/尹学兵

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