防治产后抑郁症，早知道这些，悲剧也许不会发生

　　一

　　近期，因为一则新闻，让大家都深感痛心。

　　长沙某小区内有一名女子怀抱5个月大的女婴跳楼自杀，当场身亡，已排除他杀。死亡的女子是一名37岁的海归博士，女婴是她的二胎，还有一个7岁的儿子。其丈夫也是博士，事发当天，丈夫加班到凌晨四点才回家。

　　死者和丈夫及家中老人一起居住。先生在附近某科研单位上班，死者在宁乡市某机构上班。死去的孩子才5个月大，大娃已经上小学。

　　据新闻报道描述，事发后死者丈夫很焦躁，身上还有些酒味，他赶到医院后边哭，边自言自语：“我什么都不要，我只要我的女儿，为什么要把她带走？把我女儿留下好吧……”

　　关于为什么苏女士会想不开，一名家属认为可能和苏女士患有抑郁症有关，“之前有一点症状，但没想到有这么严重。”

　　看到这里，我们不禁叹息——又是产后抑郁！从明星到素人，从富裕家庭到贫困家庭，产后抑郁症这条“黑狗”似乎不“偏袒”任何妈妈。

　　在《非常静距离》的节目中，秦海璐就爆料自己在产后会觉得自己被遗弃了，为此经常大哭。因为整天以泪洗面，导致眼球受损，整个眼球上蒙了一层水泡，眼睫毛扎在眼球上，曾为自己单眼皮买过保险的她，不得不去做了双眼皮手术。

　　我们都知道，那英性格豪爽、大气的人，但她第一次当妈妈的时候也抑郁了。那英说：“看见小高兴在边上躺着、哭着、笑着，我会莫名其妙地抓狂，我就想，这是什么呀？”每天不想说话、不想睡觉、不爱搭理任何人，她说：“唯一的念头就是想死。”

　　章子怡生了醒醒之后也患上了产后抑郁，有一段时间几乎都要崩溃了。何洁曾在节目中讲到当时“无价值感”。袁咏仪说自己那段时间脾气非常大，经常和张智霖吵架，婚姻甚至因此出现裂缝。

　　有些妈妈是幸运的，有机会倾诉内心糟糕的感受，也有人会去倾听和陪伴。但有些妈妈是不幸的，就像开头我们提到的那位妈妈，最终结束了自己短暂的一生，而他老公只是说：“我只要我的女儿”。

　　二

　　产后抑郁最早由Pitt（1968年）首次提出，它是抑郁症的一种亚型，多在产后2周内发生，在产后4周内出现明显的抑郁症状或典型的抑郁发作，与产后心绪不宁和产后精神病同属产褥期精神综合征。产后抑郁也可发生在产前，伴围生期发生，且妊娠期的不良心境、焦虑症状可以诱发产后重性抑郁或增加其发病风险。

　　产后抑郁已经成为常见的分娩后并发症，两项最新Meta分析均得出产后抑郁全球平均患病率（无抑郁史产妇）为17%和17.7%；亚洲国家发生率约为21.8%，我国产后抑郁患病率为1.0%-52.1%，平均为14.7%。近年来，关于产后抑郁产妇携子女自杀的广泛报道引起了大众关注，也引发了许多讨论，例如为什么产后抑郁症产妇要自杀，为什么带着孩子一起赴死，好好的为什么会得产后抑郁。这些问题背后反映出人们普遍对产后抑郁症认识的缺乏。

　　其实，我们首先要认识到产后抑郁情绪和产后抑郁症是两个不同的概念。人有喜怒悲恐四种基本情绪，抑郁描述的其实是一组情绪，包括悲伤、苦恼、沮丧，这是任何人都会遇到的。人们会因为各种原因导致短暂的情绪低落、对一些事情没兴趣、总是高兴不起来，例如遇到精神压力、生活挫折、痛苦境遇、生老病死、天灾人祸等，产生抑郁情绪是情绪宣泄的正常反应，通常可以自我调适以缓解。

　　而抑郁症的发作，则不仅会表现出心境低落、兴趣和愉快感丧失、疲劳增加和活动减少，还常常伴有注意力障碍及思维迟钝、自我评价低、无望感等负性认知体验，以及食欲、性欲、体重方面的变化，可出现自伤、自杀行为，病程多具有反复发作的特点。抑郁症的抑郁症状常持续存在，往往超过两周，甚至不经治疗难以自行缓解，症状还会逐渐加重恶化。与正常人的抑郁情绪“事出有因”相比，抑郁症通常无缘无故地产生，缺乏客观精神应激的条件或者虽有不良精神刺激因素，但常给人“小题大做”的感觉，影响患者的工作、学习和生活，无法适应社会，影响正常社会功能的发挥。

　　因此，有抑郁情绪不一定就是抑郁症，而抑郁症也不仅仅是表现出抑郁情绪。对产后抑郁症的诊断通常需要采用两步筛查法，第一步量表筛查法，从一般人群中筛查可疑患者；第二步临床定式检查法，由精神科医师对量表筛查出的可疑患者进行严格的定式检查，以《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-Ⅳ）中的临床定式访谈（SCID）作为诊断产后抑郁症的金标准。

　　三

　　产后抑郁症带来的后果是多种的，其中自杀死亡是最严重的后果之一，在产妇死亡因素中位列第二，约占产妇死亡率20%。研究表明，产后抑郁是女性生育期最具致残性的疾病，其严重程度仅次于艾滋病。相对于发生在其他时期的抑郁症，产后抑郁合并焦虑症与强迫症的风险性更大。

　　产后抑郁症状还会导致母亲对婴儿照护不良或较少采取保护性行为，婴幼儿安全威胁的另一方面则表现为患产后抑郁母亲对婴幼儿实施体罚或虐待的可能性更大。尽管真正实施伤婴行为的母亲极少，但严重的产后精神病可能出现伤婴、杀婴等极端行为。

　　由于母亲和婴儿之间无法分割的关系，母亲发生产后抑郁症可能对下一代造成身心损害，而这些危害可能从胎儿时期开始，甚至可持续至成年。母亲抑郁及缺乏良好母婴联结将难以避免地影响新生儿生长和智力情感发育，使其更为冲动易怒、缺乏安全感、自我调节能力发展延迟而导致学业压力、缺乏自尊、社交障碍和更多行为问题。而婴儿喂养困难或母乳喂养失败亦可能引起母亲自责、挫败感、睡眠不足等问题而导致产后抑郁症状加重而形成恶性循环。

　　值得注意的是，尽管许多研究证实产后抑郁症对产妇及其家庭具有危害性，但产后抑郁产妇的求助意愿及行为却均较低。提升产后抑郁症产妇及时、主动、有效的求医行为十分急迫。

　　四

　　令人遗憾的是，出现产后抑郁症产妇携子自杀的新闻人们往往更关注死去的孩子，而不是母亲。人们会觉得“孩子是无辜的，刚来的世界上这么短的时间就离开了，真是太可怜了”，甚至口出恶言“自己去死就可以了，为什么带上孩子”。

　　显然，死亡最容易让人警醒，这种行为挑战了人自我保全的本能，也挑战了人们对母爱的期待。最理想的母亲是无私奉献、默默牺牲的，产妇自杀会被理解成不堪重负、不能胜任母亲角色的逃避行为。杀婴更是令人难以理解也令人困惑，“怎么下得去手”。

　　要解释这个问题，我们可以先讨论一下在危及生命的情况下为什么一些母兽会选择吃掉或杀死自己的孩子。哺乳动物的幼崽通常晚成，需要父母多年的照顾。无论是捕食者还是被捕食者，在野外生活中，带着幼崽会大大增加生存危险。因此，哺乳动物进化出了遇到危险先保存成年个体的本能，保存自己意味着保留了种族繁衍的可能，这种生存策略优先于保全优秀后代、保全所有后代、保全族群后代。

　　抑郁其实是失去客体（指某个体的意愿、情感、行为所指向的对象）后的本能表现。对于哺乳动物来说，失去客体意味着死亡，会带来死亡恐惧。举个例子，幼崽在野外离开母兽是难以存活的，所以幼崽会表现出安静、不出声、蜷缩起身子、闭上眼睛等抑郁表现。成年的动物在失去族群、挚爱、幼崽等客体后也会抑郁，唤起死亡恐惧，在种族繁衍的本能支配下，母兽优先选择保全自己，因此出现杀死幼崽的行为。

　　产后抑郁的母亲其实也体验到了客体的丧失，在怀孕的过程中发生退行（指人们在受到挫折或面临焦虑、应激等状态时，放弃已经学到的比较成熟的适应技巧或方式，而退行到使用早期生活阶段的某种行为方式，以原始、幼稚的方法来应付当前情景，来降低自己的焦虑），激发了过去被养育过程中的创伤，曾经失去客体之爱的体验再次被唤醒。所以从动力上看，产后抑郁的母亲与她的婴儿竞争超过了对婴儿的支持，因此会觉得家人都在关注新生儿，却对自己提出各种苛刻要求、漠不关心。

　　一些产后抑郁的母亲本身具有很强的自杀动机，她们将失去客体的死亡恐惧投射到孩子身上，觉得自己（孩子的客体）死亡后，孩子也无法独活，于是选择一起赴死。

　　谁都不希望这种悲剧继续上演，这就需要我们去了解为什么她们会得产后抑郁症呢？多项研究表明，社会支持缺乏，夫妻关系差，妊娠期焦虑、抑郁情绪和精神问题，妊娠期创伤性压力及睡眠质量差等是产后抑郁的主要危险因素。但要真正理解她们，我觉得需要我们思考女人是如何成为母亲的。

　　母亲，与职称、职位一样是社会赋予的角色，因此也承受着来自社会期望的压力。我们对母亲这个角色有许多不合理的期待，比如对孩子的照顾无微不至，无私奉献，甚至要完美。但理智告诉我们，很少有人能做到无微不至，能做到的那些母亲是付出了不去满足自己愿望的代价。而一个女人并不总是妈妈，即使她在面对孩子的时候。她一直是一个人，在不同的关系中是不同角色，与不同的人做不同的事，具有不一样的态度，体验不一样的情绪。要求一个人自我牺牲是残忍的，但母爱的伟大在于她们常常主动自我牺牲，不过这不妨碍我们尊重人性。

　　可是，从古至今女性接受到的教育都是要做“贤妻良母”，这四个字成了很多母亲焦虑的来源。孩子哭了没能立刻去哄，睡眠不好出不了奶，放弃工作照顾孩子，一堆家务做不完，腰疼腿疼不敢说……她们太害怕做不好了，为什么呢？因为人们觉得“谁还不是一样那么过来的，矫情”“这么点事情都做不好，你还能做什么”……最初的无助没人看见，激活了无能、不可爱、无价值三类负性核心信念，抑郁随之而来。

　　不过需要注意的是，这里关于产后抑郁症的成因只是一种假设。产后抑郁症的原因分析应该具体到个体，从某种意义上说，每个产后抑郁症患者都是一个产后抑郁症亚型。

　　五

　　现在来谈谈怎么预防产后抑郁症。当前，我国孕产妇健康管理服务中尚缺少孕产妇心理健康问题的常规筛查与诊断，有心理困扰的孕产妇无法获得及时的专业援助，最后可能发展成产后抑郁。因此除了完善我国孕产妇健康管理服务体系外，个人要提高对产后抑郁自觉严重性的能力，即主观评估若发生产后抑郁可能带来的负面影响，是否能准确、全面、客观评估产后抑郁可能带来的危害，这关系到产妇主动求助的意愿。

　　产后抑郁的干预分为预防性干预和治疗性干预。对于有抑郁情绪或有抑郁倾向的高危人群应实施以心理干预为主的预防性干预，对于已确诊为抑郁症妇女应实施以药物治疗和心理干预治疗为主的联合性治疗干预。妊娠期妇女和哺乳期产妇应慎用抗抑郁药物治疗，可优选心理干预治疗。心理干预方式以认知行为疗法（CBT）、人际关系疗法（IPT）和正念干预（MBI）为主。CBT、IPT和MRI在产后抑郁预防和治疗中的作用已经得到普遍验证。

　　此外，预防性干预还可以有：提升自觉社会支持，如同伴/家庭成员支持等也有助于预防产后抑郁。家庭支持系统在孕产妇情绪管理中的重要作用，在干预孕产妇情绪的同时，对其家庭成员也进行干预可以预防其产后抑郁的发生；提高产妇获得信息、积极完成健康检查、学习策略/知识/技能、提升自尊和自信、有效识别与求助等能力；增加产妇休息与放松时间和方式，缓解压力与焦虑，同伴支持或一对一支持均有助于缓解孤独；进行积极的产后恢复，如进行睡眠、饮食、瑜伽、运动指导等；促进母婴联结，建立良好母婴互动。

　　本文作者：张狮驼

　　执行主编：尹学兵

　　值班编辑：江映雪