原发性肝癌的治疗

     【治疗】 早期诊断、早期采用以手术切除为主的综合治疗，是提高肝癌长期治疗效果的关键。

    1.手术切除  包括部分肝切除和肝移植。

    （1）部分肝切除：是治疗肝癌首选和最有效的方法。总体上，肝癌切除术后5年生存率为30%～50%，微小肝癌切除术后5年生存率可高达90%，小肝癌约75%。大多数医生仍然采用传统的开腹肝切除术；如果技术条件允许，也可有选择地采用经腹腔镜肝切除术。

    手术适应证（中华医学会肝脏学组，2010）：

    1）病人一般情况：①较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；②肝功能正常或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级；或B级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级（肝功能分级见表39-1）；③肝外无广泛转移性肿瘤。

    2）下述情况可作根治性肝切除：①单发的微小肝癌和小肝癌；②单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，受肿瘤破坏的肝组织少于30%，肿瘤包膜完整，周围界限清楚；③多发肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内。

    3）下述情况仅可作姑息性肝切除：①3~5个多发性肿瘤，局限于相邻2~3个肝段或半肝内，影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上；如肿瘤分散，可分别作局限性切除；②左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝代偿性增大明显，达全肝组织的50%以上；③位于肝中央区（肝中叶，或Ⅳ、V、Ⅵ、Ⅷ段）的大肝癌，无瘤肝组织代偿性明显增大，达全肝的50%以上；④Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌；⑤肝门部有淋巴结转移者，如原发肝肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，术后可进行放射治疗；⑥周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除；远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时作原发性肝癌切除和转移瘤切除术。

    肝癌合并胆管癌栓、门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓时，如癌栓形成时间不长，病人一般情况允许，原发性肿瘤较局限，应积极手术，切除肿瘤，取出癌栓。

    伴有脾功能亢进和食管胃底静脉曲张者，切除肿瘤同时切除脾，重度曲张者需作断流术。

    （2）肝移植：由于同时切除肿瘤和硬化的肝脏，因此可以获得较好的长期治疗效果。鉴于供肝匮乏和治疗费用昂贵，原则上选择肝功能C级的小肝癌病例行肝移植。国际上大多按照米兰肝移植标准选择肝癌病人行肝移植（米兰标准：1个肿瘤