脑病是与死亡最近的疾病

　　神经外科疾病通常比较复杂，有很多病人还经过多次手术，这往往造成了复杂的病情。而现在随着社会经济的发展，以及人们生活习惯的巨大变化，神经外科疾病的流行病学统计发现，神经外科疾病疾病谱较既以往有较大改变。首先，脑血管疾病的发生率较以前大幅提高。总体来说，缺血性疾病发病率更高了；同时，神经肿瘤发现率也越来越高；不过神经胶质瘤仍然是一个难治疾病。那么面对这些变化，我们的神经外科医生要怎么办，神经外科最新的发展方向是什么？

　　近日，《世界医疗网》有幸采访了上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科微创内镜组组长、副主任医师葛建伟教授。葛教授擅长复杂颅底肿瘤、垂体瘤的内窥镜及显微手术治疗，三叉神经痛及面肌痉挛的锁孔手术，脑胶质瘤的综合治疗，复杂脑动脉瘤及动静脉畸形的显微手术治疗，脊髓肿瘤及前路颈椎间盘手术等高难度手术。多家媒体曾报道，葛教授成功完成了大量神经外科疑难疾病的手术，手术并发症极低。

　　

　　治病救人，重点是救人

　　“我始终与我的团队医生讲，我们治病救人，最终目的是救人。”葛建伟教授说，我们倡导恶性肿瘤早诊早治，以期给病人带来良好愈后。但对于良性肿瘤患者来说，比如一个厘米以内的小脑膜瘤，如果不在重要功能区，对病人健康没有影响，就可以随访，不见得要手术干预。譬如有些垂体瘤（泌乳素型肿瘤或小的无功能腺瘤）病人没有症状，也不需要特别干预。他强调：“我们一定要遵循疾病的发生规律，综合考虑疾病对病人的影响，以及怎样治疗和治疗能给病人带来的益处与可能的并发症。我们要有科学的态度，不为了治病而治，要权衡疾病与病人整体健康的关系。”

　　他解释说，脑是全身最重要的器官之一，手术一定会带来不同程度的脑损伤。当天早上刚好葛教授看了一位患者的片子，患者脑内发现左侧颞叶有一个小海绵状血管瘤，其实它是一个非常细小的海绵状血管畸形，出血量一毫升左右，目前没有任何症状。葛教授发现这个病变就在感觉性语言区—Wernick区，他建议暂时可以随访而不治疗。因为首先海绵状血管瘤不是真性血管瘤；第二，它的位置就在颞叶语言区；第三，即使发展下去出血量也不会多。如果做手术，虽然可以通过导航手段、清醒麻醉手段保护语言区，但不管怎么样，手术仍然是一个创伤。

　　“医学不纯粹是一个自然科学，也是人文科学、社会科学的融合。”葛教授表示，我们现代意义上的健康不再局限于身体器官的健康，与社会的适应也是健康概念的一部分。所以病人的器官系统健康，且能够回到正常的社会生活中去才是完整意义上的康复。这就要求医生除了具备基本的医学知识技能以外，还要有爱心、同情心。常常去换位思考，如果自己生了同样的病，治疗以后怎么样，会不会残疾，能不能讲话，我们能不能接受……

　　正因为如此，神经外科医生常常是挑战、压力并存，家属的理解是成功的一半，因为脑疾病是离死亡最接近的疾病。举个例子，腹部手术时腹腔里出了二三十毫升血，病人不会有严重问题。但大脑手术如果出了三十毫升以上的血，往往会导致昏迷以至于死亡。再比如脑干出血，有很多病人没到医院就死亡了，动脉瘤破裂第一时间1/3左右的病人可能就会死亡，只有2/3的病人才有机会得到救治。

　　我们如何与病人及家属共同去面对疾病的困难，面对这个疾病的不良预后，面对有些疾病能够被治愈，有些是不能治愈的现实？“我想，在现有技术条件下，医生能做到的是把能够救治的疾病极力救治，最大程度的降低病人的功能障碍。”

　　曾经有一个病人的巨大血管外皮细胞瘤长在松果体区。这个病人的肿瘤生长位置是重要功能区，肿瘤血供异常丰富，在国内著名神经外科中心经过四次手术未能切除，接着又接受两次放射治疗，仍然没法控制病情。患者家属慕名寻到葛教授，葛教授与他们沟通，患者病情确实很棘手，但家属的求医愿望很强烈，不手术切除肿瘤的话接下来就是等待死亡。家属理解了手术风险后，葛教授及其团队在手术台上奋战了八个小时，病人的肿瘤被全切除了而且保留了功能，术后生活基本自理。“这离不开团队的合作，麻醉师、电生理监测技术员、手术巡回台上的护士，还有助手的密切合作，才能完成一个高难度的手术。”

　　不断学习是医生成长的基本路径

　　我们都知道第一次到美国拒签率很高，而十多年前葛教授去美国，入境时被海关的移民局官员问到“你是做什么的？”葛教授说是去学习的。然后移民局官员又问“什么工作？”他说“Neurosurgery”，移民局官员听后很幽默地拿起了他的手，并崇拜地看着说“pass”！

　　这个“小花絮”其实说明了神经外科在人们心中的神圣地位，这是能用双手触摸到人类大脑的神圣工作，而这份工作要求医生要不断学习。“本科、硕士研究生、博士研究生毕业，到住院规培医生、专科培训医生结束以后，我们仍然还需要学习，与时俱进，不能局限在以前的陈旧知识。”

　　就整个神经外科发展来讲，它是一个年轻的学科。神经外科疾病治疗效果明显提升在全世界范围内应该是80年代以后的事情，在中国是90年代以后的事情。完整、现代意义上的脑血管造影也是在70年代末以后实现的。CT、磁共振、DSA、波普分析、petCT、pet磁共振等最新设备应用于神经系统疾病的诊断以后，神经外科疾病的诊断得到了突飞猛进的进步。手术方面，高端的手术显微镜，高清的内窥镜，优良的动力系统，显微器械等现代设备，手术工具的改进也为神经外科疾病的治疗效果带来大大的改善。

　　尤其近年来IT技术和人工智能的发展为医学进步带来了喜讯，如大家众所周知的达芬奇机器人等。葛教授举了一个例子，做极细小血管的吻合手术，技术再高超的医生手也会抖动，当手术放大10到12倍时，手抖动一毫米，在显微镜下就动了12厘米的幅度，误差很大；并且随着医生年龄增大，身体状况不如从前，其缝合质量就会下降，而机器人操作则没有这些问题。但是目前在颅内高难度手术中，机器人能做的还是有限的，大家还在探索研发。葛教授相信在不久的将来，AI技术在神经外科手术中也会得到广泛的应用。

　　神经外科疾病临床效果的改进、提升也依赖于脑科学基础理论、技术的发展更新。目前欧美很多国家都相继开展了脑科学的研究，我们国家也有类似的脑科学计划。神经外科有大量不同疾病的标本，和对照的组织标本，这是神经外科可以参与脑科学研究的领域。

　　神经外科精准医学带来哪些益处？

　　2011年精准医学概念的提出，让神经外科学也开始向精准迈进。葛教授说：“在我们神经外科领域，精准医疗应该首先包括精准诊断、精准手术，术后标本精准的检测，再是指导术后的精准治疗，譬如如术后靶向治疗等等。”

　　例如有些类型垂体瘤，如泌乳素型的腺瘤，一公分的腺瘤可能会造成停经、泌乳、不孕等症状。但就该疾病的发展而言，目前全世界公认早期一公分左右，甚至两公分也可以不手术，只要患者没有明显的视神经的损害，就可以通过吃药解决。到底怎么治，这就需要精准检测，继之精准诊断，才有终端的精准治疗。

　　所以每个肿瘤病人的标本都建议做基因检测，特别是恶性肿瘤患者。因为要根治这些疾病，医生更要精确知道不同患者的情况。比如小王、小李得了同一种恶性肿瘤，宏观上看差不多，但小王两年后死亡，小李十年后还活着。这说明两个人患的肿瘤是不同的，根据既往经验是不能区分的，如果不做基因检测，我们难以预知患者对后续治疗是否敏感及其不同的预后。

　　而随着研究的进步，还会不断有新的靶点出来。这几年有条件的神经胶质瘤病人，几乎都做了分子检测，其中大部分做了全外显子组检测。葛教授希望积累更多数据，研究病人神经胶质瘤的不同点，因为到现在为止，全球还没有发现神经胶质瘤可靠、准确的治疗靶点。

　　仁济医院神经外科是国家重点学科，体量在上海也位居第二。作为神经外科微创内镜组组长，就神经肿瘤术后精准治疗，葛教授举办了两届全国性的国家继续教育班、神经肿瘤多学科融合技术学习班，希望通过神经内科、神经外科、放射科、放疗科、病理科、肿瘤学科以及肿瘤研究人员等力量，一起来探索神经肿瘤的综合治疗。

　　保护大脑从慢性病防控开始做起

　　“衰老是不可抗拒的自然规律。根据达尔文的生物进化论，人一定会走向死亡，就像我们出生是必然的，死亡也是必然的。但是我们在有限的生命中，如何保持自己健康、有质量的状态，是大家都愿意、都感兴趣、都想达到的状态。”葛教授介绍说老年性疾病，包括老年性痴呆，除了有的人有家族史，大多是退行性疾病。所以保护大脑首先应该从慢性病防控开始做起。比如人到中年以后，血压、血糖、血脂这些基本的慢病要控制。第二，要有合适、健康的生活方式。比如不要过度饮酒，尤其是高度酒，不要多吃或者鼓励尽量少吃油煎、油炸、高糖、高脂肪、高胆固醇食物等，还要有合理的作息规律。其次，有特定疾病家族史的人群如出现一些疾病先兆，比如TIA发作，即突然头昏、耳鸣、眼冒金星、黑蒙等等，这提示脑血管状况不太好，要及时进行二级预防。

　　老年性痴呆有很多种，如血管性痴呆、脑积水性痴呆，不明原因的阿尔兹海默病等等。目前前两种可以及时找到原因，给予干预，得到缓解，而阿尔兹海默病暂时还无解。
　　专家简介

　　葛建伟
　　医学博士，副主任医师，副教授，上海交通大学硕士研究生导师，上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科微创内镜组组长，中华神经外科学会上海分会神经肿瘤学组委员，中国医师协会神经肿瘤学组委员，上海市科学技术委员会专家库成员，中华医学会神经外科分会会员，中华医学会神经外科专科医师会员，中国医师协会神经外科分会会员，国际神经修复学会会员，上海市卫健委上海健康生活促进会副会长，上海交通大学医学院台联副会长。发表论著20余篇，SCI收录10余篇，主编专著一部，参编专著三部。获得国家自然科学基金及上海市科委基础研究重点项目，上海市教委科技创新项目以及各类转化科学研究基金累计研究经费200多万元。擅长复杂颅底肿瘤、垂体瘤的内窥镜及显微手术治疗，三叉神经痛及面肌痉挛的锁孔手术，脑胶质瘤的综合治疗，复杂脑动脉瘤及动静脉畸形的显微手术治疗，脊髓肿瘤及前路颈椎间盘手术、复杂脑积水的手术等。
　　专家门诊时间：周三下午。

　　本文作者/值班编辑：张狮驼
　　本文摄影：苏锦斌