慢性肾衰竭的治疗

     【治疗】

    （一）早期防治对策和措施

    早期诊断、有效治疗原发疾病和去除导致肾功能恶化的因素，是慢性肾衰竭防治的基础，也是保护肾功能和延缓慢性肾脏病进展的关键。

    首先要提高对慢性肾脏病的警觉，重视询问病史、查体和肾功能的检查，即使对正常人群，也需每年筛查一次，努力做到早期诊断。同时，对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病、高血压病等）进行及时有效的治疗，并需每年定期检查尿常规、肾功能等至少2次或以上，以早期发现慢性肾脏病。

    （二）营养治疗

    限制蛋白饮食是治疗的重要环节，能够减少含氮代谢产物生成，减轻症状及相关并发症，甚至可能延缓病情进展。非糖尿病肾病患者在CKD 1～2期推荐蛋白入量0.8g／（kg·d）。从CKD 3期起应开始低蛋白饮食治疗，推荐蛋白入量0.6g／（kg·d）。糖尿病肾病患者则从出现显性蛋白尿起就应该限制蛋白摄入，推荐蛋白入量0.8g（kg·d）。一旦出现GFR下降，蛋白入量需降至0.6g／（kg·d）以下。在低蛋白饮食中，约50％的蛋白质应为高生物价蛋白，如蛋、瘦肉、鱼、牛奶等。如有条件，在低蛋白饮食0.6g／（kg·d）的基础上，可同时补充适量[0.1～0.2g（kg·d）]的必需氨基酸和（或）α-酮酸。

    无论应用何种饮食治疗方案，都必须摄入足量热量，一般为125.6～146.5kJ／（kg·d）[30～35kcal／（kg·d）]，此外还需注意补充维生素及叶酸等营养素以及控制钾、磷等的摄入。磷摄入量一般应＜600～800mg／d；对严重高磷血症患者，还应同时给予磷结合剂。

    （三）慢性肾衰竭的药物治疗

    1．纠正酸中毒和水、电解质紊乱

    （1）纠正代谢性中毒：主要为口服碳酸氨钠，轻者1.5～3.0g／d即可；中、重度患者3~15g／d，必要时可静脉输入。可将纠正酸中毒所需之碳酸氢钠总量分3～6次给予，在48～72小时或更长时间后基本纠正酸中毒。对有明显心衰的患者，要防止碳酸氢钠输入量过多，输入速度宜慢，以免心脏负荷加重；也可根据患者情况同时日服或注射呋塞米20～200mg／d，以增加尿量，防止水钠潴留。

    （2）水、钠紊乱的防治：为防止出现水、钠潴留需适当限制钠摄入量，一般氯化钠摄入量不应超过6～8g／d。有明显水肿、高血压者，钠摄入量限制在2～3g／d（氯化钠摄入量5～7g／d），个别严重病例可限制为1～2g／d（氯化钠2.5～5g／d）。也可根据需要应用袢利尿剂（呋塞米、布美他尼等，呋塞米每次20～200mg，2～3次／天）；噻嗪类利尿剂及贮钾利尿剂对中、重度CRF患者避免应用，因此时疗效甚差，并可致药物蓄积。对严重肺水肿急性左心衰竭者，常需及时给予血液透析或持续性血液滤过，以免延误治疗时机。

    对轻、中度低钠血症，一般不必积极处理，而应分析其不同原因，只对真性缺钠者谨慎补充钠盐。对严重缺钠的低钠血症者，也应有步骤地逐渐纠正低钠状态。对"失钠性肾炎"患者，因其肾脏失钠较多，故需要积极补钠，但这种情况比较少见。

    （3）高钾血症的防治：首先应积极预防高钾血症的发生。GFR＜25ml／min时，应适当限制钾摄入。当GFR＜10ml／min或血清钾水平＞5.5mmol／L时，则应更严格地限制钾摄入。在限制钾摄入的同时，还应注意及时纠正酸中毒，并适当应用利尿剂（呋塞米、布美他尼等），增加尿钾排出。

    对已有高钾血症患者，还应采取更积极的措施：①积极纠正酸中毒，除口服碳酸氢钠外，必要时（血钾＞6mmol／L）可静脉给予碳酸氢钠10～25g，根据病情需要4～6小时后还可重复给予；②给予袢利尿剂，静脉或肌肉注射呋塞米40～80mg（或布美他尼2～4mg），必要时将剂量增至每次100～200mg，静脉注射；③应用葡萄糖-胰岛素溶液输入（葡萄糖4～6g中，加胰岛素1单位）；④口服聚磺苯乙烯，一般每次5～20g，3次／日，增加肠道钾排出，其中以聚苯乙烯磺酸钙更为常用，因为离子交换过程中只释放出钙，不释放出钠，不致增加钠负荷；⑤对严重高钾血症（血钾＞6.5mmol／L），应及时给予血液透析治疗。

    2．高血压的治疗  对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是为了控制高血压的症状，也是为了保护心、肾、脑等靶器官。ACEI、ARB、钙通道阻滞剂（CCB）、袢利尿剂、β受体拮抗剂、血管扩张剂等均可应用，以ACEI、ARB、CCB应用较为广泛。一般透析前患者应控制血压130／80mmHg以下，维持透析患者血压不超过140／90mmHg。ACEI及ARB有使钾升高及一过性血肌酐升高的作用，在使用过程中，应注意观察血清钾和肌酐水平的变化。