门静脉高压症的治疗

    【治疗】

外科治疗门静脉高压症主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。

    食管胃底曲张静脉破裂出血  为了提高治疗效果，应根据病人的具体情况，采用药物、内镜、介入放射学和外科手术的综合性治疗措施。其中手术治疗应强调有效性、合理性和安全性，并应正确掌握手术适应证和手术时机。在抢救治疗中又必须分别对待下列两类不同的大出血病人：

    1.对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人（Child-Pugh C级）发生大出血，如果进行外科手术，死亡率可高达60%～70%。对这类病人应尽量采用非手术疗法，重点是输血、注射垂体加压素以及应用三腔管压迫止血。

    非手术治疗  食管胃底曲张静脉破裂出血，尤其是对肝功能储备Child-Pugh C级的病人，尽可能采用非手术治疗。

    （1）建立有效的静脉通道，扩充血容量，采取措施监测病人生命体征。但应避免过量扩容，防止门静脉压力反跳性增加而引起再出血。

    （2）药物止血：首选血管收缩药或与血管扩张药硝酸酯类合用。①三甘氨酰赖氨酸加压素（特立加压素terlipressin）：常用量为1~2mg静滴，每6小时1次。②生长抑素（somatostatin）和它的八肽衍生物奥曲肽（octreotide）：生长抑素首次剂量250μg静注，以后每小时250μg静脉持续点滴。奥曲肽首次剂量50μg静注，以后每小时25~50μg静滴。推荐5天药物治疗。药物治疗的早期再出血率较高，必须采取进一步的措施防止再出血。

    （3）内镜治疗：经内镜将硬化剂（国内多选用鱼肝油酸钠）直接注射到曲张静脉腔内（EVS），使曲张静脉闭塞，其黏膜下组织硬化，以治疗食管静脉曲张出血和预防再出血。对于急性出血的疗效与药物治疗相似，长期疗效优于血管加压素和生长抑素。主要并发症是食管溃疡、狭窄或穿孔。食管穿孔是最严重的并发症，虽然发生率仅1%，但死亡率却高达50%。比硬化剂注射疗法( EVS)操作相对简单和安全的是经内镜食管曲张静脉套扎术（EVL）。方法是经内镜将要结扎的曲张静脉吸入到结扎器中，用橡皮圈套扎在曲张静脉基底部。在急性出血期间，在掌握经内镜治疗的时机方面尚有不同意见，但目前公认这是控制急性出血的首选方法，成功率可达80%～100%。硬化剂注射疗法和套扎对胃底曲张静脉破裂出血无效。EVS和EVL需多次进行。EVL术后坏死脱痂时间约7~15日，有发生大出血的危险，可行再次EVL或EVS，时间以术后10～15日为宜。

（4）三腔管压迫止血：是暂时控制出血的有效方法，一般不超过24小时，在等待行内镜治疗或放射介入治疗（TIPS）期间，气囊压迫常作为过度治疗措施。原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。该管有三腔，一通圆形气囊，充气后压迫胃底；一通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段；一通胃腔，经此腔可行吸引、冲洗和注入止血药。Minnesota管还有第四个腔，用以吸引充气气囊以上口咽部的分泌物。

    用法：先向两个气囊各充气约150ml，气囊充盈后，应是膨胀均匀，弹性良好。将气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上液体石蜡，从病人鼻孔缓慢地把管送入胃内；边插边让病人作吞咽动作，直至管已插入50~60cm，抽得胃内容为止。先向胃气囊充气150~200ml后，将管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有轻度弹力时予以固定，或利用滑车装置，在管端悬以重量约0.25~0.5kg的物品，作牵引压迫。接着观察止血效果，如仍有出血，再向食管气囊注气100~150ml（压力10~40mmHg）。放置三腔管后，应抽除胃内容，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血，同时脉搏、血压渐趋稳定，说明出血已基本控制。

    三腔管压迫可使80%食管胃底曲张静脉出血得到控制，但约一半的病人排空气囊后又立即再次出血。再者，即使技术熟练的医师使用气囊压迫装置，其并发症的发生率也有10%~20%，并发症包括吸人性肺炎、食管破裂及窒息。故应用三腔管压迫止血的病人，应放在监护室里进行监护，要注意下列事项：病人应侧卧或头侧转，便于吐出唾液，吸尽病人咽喉部分泌物，以防发生吸人性肺炎；要严密观察，慎防气囊上滑堵塞咽喉引起窒息；三腔管一般放置24小时，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12~24小时，如确已止血，才将管慢慢拉出。放置三腔管的时间不宜持续超过3～5天，否则，可使食管或胃底黏膜因受压迫太久而发生溃烂、坏死、食管破裂。因此，每隔12小时，应将气囊放空10~20分钟；如有出血即再充气压迫。