肝性脑病的治疗

　  【治疗】

　　积极治疗原发肝病，去除引发肝性脑病的诱因、维护肝脏功能、促进氨代谢清除及调节神经递质是治疗肝性脑病的主要措施。

　  （一）及早识别及去除肝性脑病发作的诱因

　　1．纠正电解质和酸碱平衡紊乱  低钾性碱中毒是肝硬化患者在进食量减少、利尿过度及大量排放腹水后常出现的内环境紊乱。因此，应重视患者的营养支持，利尿药的剂量不宜过大；大量排放腹水时应静脉输入足量的白蛋白以维持有效血容量和防止电解质紊乱。肝硬化腹水患者的入液量应约为尿量加1000ml，以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。

　　2．止血和清除肠道积血  上消化道出血是肝性脑病的重要诱因之一。止血措施详见本篇第二十章。清除肠道积血可采取以下措施：乳果糖、乳梨醇或25％硫酸镁口服或鼻饲导泻，生理盐水或弱酸液（如稀醋酸溶液）清洁灌肠。

　　3．预防和控制感染  详见本篇第十五章。

　　4．慎用镇静药及损伤肝功能的药物  镇静、催眠、镇痛药及麻醉剂可诱发肝性脑病，在肝硬化特别是有严重肝功能减退时应尽量避免使用。当患者发生肝性脑病出现烦躁、抽搐时禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮草类镇静剂，可试用异丙嗪、氯苯那敏（扑尔敏）等抗组胺药。

　　5．其他  保持大便通畅，可给予乳果糖，以保证每日排软便2～3次。注意防治便秘。门-体分流对蛋白不能耐受者应避免大量蛋白质饮食。警惕低血糖，血糖低于正常时予以纠正。

　  （二）营养支持治疗

    营养支持的目的在于促进机体的合成代谢，抑制分解代谢，保持正氮平衡。急性起病数日内禁食蛋白质（1～2期肝性脑病可限制在20g/d以内），神志清楚后从蛋白质20g/d开始逐渐增加至1g/（kg·d）。慢性肝性脑病患者无禁食必要。植物蛋白较好，因其含支链氨基酸较多，且所含非吸收性纤维被肠菌酵解产酸有利氨的排出。同时应尽量保证热能供应和各种维生素的补充，酌情输注血浆或者白蛋白。

    （三）减少肠内氮源性毒物的生成与吸收

    1．清洁肠道  特别适用于上消化道出血或便秘患者，方法如前述。

    2．乳果糖或乳梨醇  乳果糖是一种合成的双糖，口服后在小肠不被分解，到达结肠后可被乳酸杆菌、粪肠球菌等细菌分解为乳酸、乙酸而降低肠道的pH值。肠道酸化后对产尿素酶的细菌生长不利，但有利于不产尿素酶的乳酸杆菌生长，使肠道细菌产氨减少；此外，酸性的肠道环境可减少氨的吸收，并促进血液中的氨渗入肠道排出体外。乳果糖的疗效确切，可用于各期肝性脑病及轻微肝性脑病的治疗。亦可用乳果糖稀释至33.3％保留灌肠。乳梨醇是另一种合成的双糖，经结肠的细菌分解为乙酸、丙酸而酸化肠道。乳梨醇的疗效与乳果糖相似，但其甜度低，口感好，不良反应亦较少。乳果糖或者乳梨醇可显著改善患者肝性脑病症状，提高患者生活质量。

    3．口服抗生素  可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。常用的抗生素有利福昔明、甲硝唑、新霉素等。利福昔明具有广谱、强效的抑制肠道细菌生长作用，口服不吸收，只在胃肠道局部起作用，剂量为1.2g/d，分3次口服。

    4．益生菌制剂  含双歧杆菌、乳酸杆菌的微生态制剂可通过调节肠道菌群结构，抑制产氨、产尿素酶细菌的生长，对减少氨的生成有一定作用。

    （四）促进体内氨的代谢

    1．L-鸟氨酸-L-天冬氨酸  是一种鸟氨酸和天冬氨酸的混合制剂，其中鸟氨酸能增加氨基甲酰磷酸合成酶和鸟氮酸氨基甲酰转移酶活性，其本身也可通过鸟氨酸循环合成尿素而降低血氨。天冬氨酸可促进谷氨酰胺合成酶活性，促进脑、肾利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺而降低血氨，减轻脑水肿。

    2．鸟氨酸-α-酮戊二酸  其降氨机制同上，疗效稍差。

    3．其他  谷氨酸钠或钾、精氨酸等药物理论上具有降血氨作用，以往曾在临床上广泛应用，但至今尚无证据肯定其疗效。

    （五）调节神经递质