感染性休克的治疗

    【治疗】

    1．液体复苏 充分液体复苏是逆转病情、降低病死率最关键的措施。需迅速建立2条静脉或骨髓输液通道。条件允许应放置中心静脉导管。

    （1）第1小时快速输液：常用0.9％氯化钠，首剂20ml／kg，10～20分钟静脉推注。然后评估循环与组织灌注情况（心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等）。若循环无明显改善，可再予第2剂、第3剂，每次均为10～20ml／kg。总量最多可达40～60ml／kg。第1小时输液既要重视液量不足，又要注意心肺功能（如肺部啰音、奔马律、肝肿大、呼吸做功增加等）。条件允许应做中心静脉压检测。第1小时液体复苏不用含糖液，血糖应控制在正常范围，若有低血糖，可用葡萄糖0.5～1g／kg纠正；当血糖＞11.1mmol／L（200mg／dl）时，用胰岛素0.05U／（kg·h），称强化胰岛素治疗。

    （2）继续和维持输液：由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，感染性休克的液体丢失和持续低血容量可能持续数日，因此要继续补液和维持补液。继续输液可用1／2～2／3张液体，可根据血电解质测定结果进行调整，6～8小时内输液速度为5～10ml／（kg·h）。维持输液用1／3张液体，24小时内输液速度为2～4ml／（kg·h），24小时后根据情况进行调整。在保证通气的前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使pH达7.25即可。可以适当补充胶体液，如血浆等。一般不输血，若HCT＜30％，应酌情输红细胞悬液或鲜血，使Hb＞100g／L。继续及维持补液阶段也要动态观察循环状态，评估液量是否恰当，随时调整输液方案。

    2．血管活性药物 在液体复苏的基础上休克难以纠正，血压仍低或仍有明显灌注不良表现，可考虑使用血管活性药物以提高血压、改善脏器灌注。

    （1）多巴胺：5～10µg／（kg·min）持续静脉泵注，根据血压监测调整剂量，最大量不宜超过20µg／（kg·min）。

    （2）肾上腺素：0.05～2µg／（kg·min）持续静脉泵注，冷休克或有多巴胺抵抗时首选。

    （3）去甲肾上腺素：0.05～0.3µg／（kg·min）持续静脉泵注，暖休克或有多巴胺抵抗时首选。对儿茶酚胺反应的个体差异很大，用药要注意个体化原则。若有α受体敏感性下调，出现对去甲肾上腺素的抵抗，有条件可试用血管紧张素或精氨酸血管加压素，这类药物发挥作用不受α受体的影响。

    （4）莨菪类药物：主要有阿托品、山莨菪碱（654-2）、东莨菪碱。

    （5）正性肌力药物：伴有心功能障碍，疗效不佳时可使用正性肌力药物。常用多巴酚丁胺5～10µg／（kg·min）持续静脉泵注，根据血压调整剂量，最大量不宜超过20µg／（kg·min）。对多巴酚丁胺抵抗，可用肾上腺素。若存在儿茶酚胺抵抗，可选用磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农。

    （6）硝普钠：心功能障碍严重且又存在高外周阻力的患儿，在液体复苏及应用正性肌力药物的基础上可使用半衰期短的血管扩张剂，如硝普钠0.5～8µg／（kg·min），应从小剂量开始，避光使用。

    在治疗过程中进行动态评估，适时调整药物剂量及药物种类，使血流动力学指标达到治疗目标。切勿突然停药，应逐渐减少用药剂量，必要时小剂量可持续数天。

    3．控制感染和清除病灶 病原未明确前使用广谱高效抗生素静脉滴注，同时注意保护肾脏功能并及时清除病灶。

    4．肾上腺皮质激素 对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下（如流行性脑膜炎）、ARDS、长期使用肾上腺皮质激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用。目前主张小剂量、中疗程。氢化可的松3～5mg／（kg·d）或甲泼尼龙2～3mg／（kg·d），分2～3次给予。

    5．纠正凝血障碍 早期可给予小剂量肝素5～10µg／kg皮下或静脉输注（注意肝素不能皮下注射），每6小时1次。若已明确有DIC，则应按DIC常规治疗。