癫痫的治疗

 【治疗】

    癫痫治疗的目标：完全控制发作；少或无药物不良反应；尽量提高生活质量。癫痫是脑部的慢性病，需坚持长期治疗。为实现此目标，需要医师、家长、患儿、学校、社会的共同努力，普及癫痫知识，树立抗病信心，提高治疗的依从性。

    1．病因治疗  如癫痫患儿有明确的可治疗的病因，应积极进行病因治疗，如脑肿瘤、某些可治疗的代谢病。

    2．药物治疗  合理使用抗癫痫药物是当前治疗癫痫的主要手段。抗癫痫药物的使用原则：

    （1）治疗时机的选择：癫痫一旦确诊，应尽早使用抗癫痫药控制发作。治疗时机的选择不能一概而论，主要根据发病年龄、病因、发作类型及持续时间、神经系统残疾、家族史、脑电图与神经影像学特征进行综合分析后再作出决定。一般首次发作开始用药的指征：

    1）发病年龄小，婴儿期起病，伴神经系统残疾，如脑性瘫痪、精神运动发育迟滞。

    2）患先天遗传代谢病或神经系统退行性病变，如苯丙酮尿症、结节性硬化症等。

    3）首次发作呈癫痫持续状态或成簇发作者。

    4）某些癫痫综合征，如大田原综合征、West综合征、Lennox-Gastaut综合征等。

    5）有癫痫家族史者。

    6）伴头颅影像学CT／MRI异常，尤其是局灶性异常者。

    7）脑电图明显异常者，如背景活动异常、频繁出现癫痫性放电。

    存在以上一项或多项危险因素的患儿，出现再次发作或反复发作的可能性极大，故应当尽早给予抗癫痫药物治疗。若不存在上述危险因素，首次发作且症状不重，平素健康、查体无异常者，可暂不用药，但要密切观察，一旦再次发作，将应用抗癫痫药物。对于发作频率低，发作间隔在1年以上的患儿，也不是必须用药的指征。

    （2）选择合适的药物

    1）按发作类型选药：见表16-4。抗癫痫药物分为广谱抗癫痫药，如丙戊酸、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦、唑尼沙胺、氯硝西泮等，各种类型发作均可选用，多在全面性发作或分类不明时选用；窄谱抗癫痫药，如卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠等，多用于局灶性发作或特发性全面强直-阵挛发作；特殊药物，如促肾上腺皮质释放激素、氨己烯酸等，用于婴儿痉挛或癫痫性脑病。

    2）选药时应考虑到药物的不良反应：如苯妥英钠可使患儿多毛、皮肤粗糙、齿龈增生、震颤、共济失调等，苯巴比妥可引起严重的镇静作用、认知损害及行为异常，故在儿科应尽量少选用。丙戊酸因其影响内分泌、代谢及肝脏功能，在2岁以下小儿及青春期女性患者选用时应斟酌利弊。卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、拉莫三嗪、苯巴比妥可致过敏性皮肤黏膜损害，应用时要慎重且密切观察，尤其是对于过敏体质的患儿。

    3）对于肌阵挛发作、失神发作、失张力发作选药应慎重：如卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、苯巴比妥（大剂量）可诱发或加重上述3个发作类型。

    （3）单药或联合用药：为了避免多药联合时产生的药物之间相互作用或增加药物毒性，尽量采用单药治疗。近60％的病例仅用一种抗癫痫药物即能控制其发作。但经2～3种单药合理治疗无效，尤其是难治性癫痫或多种发作类型的患儿，应考虑2～3种作用机制互补的药物联合治疗。抗癫痫药物主要作用机制见表16-5。

    （4）用药剂量个体化：因药物代谢存在个体差异，用药应从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至达有效血药浓度或最佳疗效时为止。一般经5个半衰期的服药时间可达该药的稳态血浓度。

    （5）坚持长期规则服药：每日给药次数视药物半衰期而定，合理用药能够使60％～80％的患儿得到发作完全控制，再维持治疗2～5年或动态脑电图正常方可考虑减量，又经6～12个月的逐渐减量才能停药。不规则服药、停药过早、婴幼儿期发病、EEG持续异常以及同时合并大脑功能障碍者，停药后复发率高。青春期来临易致癫痫复发或加重，故要避免在这个年龄期减量与停药。对发作不能得到理想控制者，需恰当的调节药物，治疗时间更长，甚至终身服药。