产后出血的治疗

　　【治疗】 

　　处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。

　　1．子宫收缩乏力　加强宫缩能迅速止血。导尿排空膀胱后可采用以下方法：

     （1）按摩子宫：①腹壁按摩宫底：胎盘娩出后，术者一手的拇指在前、其余四指在后，在下腹部按摩并压迫宫底，挤出宫腔内积血．按摩子宫应均匀而有节律。若效果不佳，可选用腹部-阴道双手压迫子宫法；②腹部-阴道双手压迫子宫法：一手戴无菌手套伸入阴道，握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手在腹部按压子宫后壁，使宫体前屈，两手相对紧压并均匀有节律地按摩子宫（图17-1）。剖宫产时用腹壁按摩宫底的手法直接按摩子宫。注意：按摩子宫一定要有效，评价有效的标准是子宫轮廓清楚、收缩有皱褶、阴道或子宫切口出血减少。按压时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，有时可长达数小时，按摩时配合使用宫缩剂。

     （2）应用宫缩剂：①缩宫素（oxytocin）10U加于0.9%生理盐水500ml中静脉滴注，必要时缩宫素10U直接宫体注射。②前列腺素类药物：缩宫素无效时，尽早使用前列腺素类药物。

     （3）宫腔纱条填塞：助手在腹部固定子宫，术者用卵圆钳将无菌特制宽6～8cm、长1.5～2m、4～6层不脱脂棉纱布条自宫底由内向外有序地填紧宫腔，压迫止血（图17-2）。若留有空隙可造成隐性出血。24小时后取出纱条，取出前使用宫缩剂，并给予抗生素预防感染。也可采用宫腔放置球囊代替宫腔填塞止血。

     （4）子宫压缩缝合术（uterine compression sutures）：常用B-Lynch缝合法。适用于子宫乏力性产后出血，在剖宫产时试用更方便。首先将子宫从腹壁切口托出，用两手托住并挤压子宫体，观察出血情况，判断缝合成功的几率。加压后出血明显减少或停止，成功可能性大。可按照（图17-3）进行缝合。

     （5）结扎盆腔血管：经上述处理无效，出血不止，为抢救产妇生命，先经阴道结扎子宫动脉上行支；如无效应迅速开腹结扎：经上述处理无效，可分离出髂内动脉起始点，以7号丝线结扎髂内动脉。

     （6）髂内动脉或子宫动脉栓塞：行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵颗粒栓塞动脉。栓塞剂可于2～3周后吸收，血管复通。适用于产妇生命体征稳定时进行。

     （7）切除子宫：经积极抢救无效、危及产妇生命时，应行子宫次全切除或子宫全切除术，以挽救产妇生命。

　　2．胎盘因素  胎儿娩出后，疑有胎盘滞留时，立即作宫腔检查。苦胎盘已剥离则应立即取出胎盘；若胎盘粘连，可试行徒手剥离胎盘后取出。若玻璃因难疑有胎盘植入，停止剥离，根据患者出血情况及胎盘剥离面积行保守治疗活子宫切除术。

     （1）保守治疗：适应于孕产妇一般情况良好，无活动性出血，胎盘植入面积小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少者。可采用局部切除、髂内动脉栓塞术、甲氨蝶呤等治疗。保守治疗过程中应用彩色多普勒超声密切监测胎盘大小及周围血液变化、观察阴道出血情况以及是否有感染，如出血增多或感染，应用抗生素同时行清宫或子宫切除术。

     （2）切除子宫：如有活动性出血、病情加重或恶化、穿透性胎盘植入时应切除子宫。需要注意的是，胎盘全部植入可无活动性出血或出血较少，此时切忌强行剥离胎盘而造成大量出血，最安全的处理是切除子宫。

    　特别强调瘢痕子宫合并前置胎盘，尤其胎盘附着于子宫瘢痕（凶险性前置胎盘）时，处理较为棘手，采用彩色多普勒超声结合MRI检查，初步判断有无胎盘植入。及时转诊至有条件的医院。

　　3．软产道损伤  应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。宫颈裂伤< 1cm且无活动性出血不需缝合；若裂伤>1cm且有活动性出血应缝合。缝合第一针应超过裂口顶端0.5cm，常用间断缝合；若裂伤累及子宫下段，缝合时应避免损伤膀胱和输尿管，必要时可经腹修补。修补阴道和会阴裂伤时，需按解剖层次缝合各层，缝合第一针应超过裂伤顶端，不留死腔，避免缝线穿透直肠黏膜。软产道血肿应切开血肿、清除积血，彻底止血、缝合，必要时可置橡皮引流。