产后出血的诊断

　　【诊断】

　　主要根据临床表现，估计出血量，明确愿意，及早处理。但需要注意的是估测的出血量往往低于实际失血量。

　　1．估测失血量有以下几种方法

     （1）称重法：失血量（m1）=［胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）］／1.05（血液比重g／ml）。

     （2）容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。

     （3）面积法：可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。

     （4）休克指数法（shock index，SI）：休克指数=脉率／收缩压（mmHg），SI=0.5为正常,SI=1时则为轻度休克；1.0～1.5时，失血量约为全身血容量的20%～30%；1.5～2.0时约为30%～50%,若2.0以上，约为50%以上，重度休克。

　　上述方法可因不同的检测人员而仍有一定的误差。

　　2．失血原因的诊断　根据阴道流血发生时间、出血量与胎儿、胎盘娩出之间的关系，能初步判断引起产后出血的原因。有时产后出血原因互为因果。

     （1）子宫收缩乏力：正常情况下胎盘娩出后，宫底平脐或脐下一横指，子宫收缩呈球状、质硬。子宫收缩乏力时，宫底升高，于宫质软、轮廓不清，阴道流血多。按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止，可确诊为子宫收缩乏力。

     （2）胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素，胎盘部分剥离、嵌顿、胎盘部分粘连或植入、胎盘残留等是引起产后出血的常见原因。胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留。胎盘胎儿面如有断裂血管，应想到副胎盘残留的可能。徒手剥离胎盘时如发现胎盘与宫壁关系紧密，难以剥离，荦拉脐带时子宫壁与胎盘一起内陷，可能为胎盘植入，应立即停止剥离。

     （3）软产道裂伤：疑有软产道裂伤时，应立即仔细检查宫颈、阴道及会阴处是否有裂伤。①宫颈裂伤：巨大儿、手术助产、臀牵引等分娩后，常规检查宫颈。裂伤常发生在宫颈3点与9点处，有时可上延至子宫下段、阴道穹隆。如宫颈裂口不超过1cm，通常无活动性出血。②阴道裂伤：检查者用中指、食指压迫会阴切口两侧，仔细查看会阴切口顶端及两侧有无损伤及损伤程度，有无活动性出血。如有严重的会阴疼痛及突然出现张力大、有波动感、可触及不同大小的肿物，表面皮肤颜色有改变为阴道壁血肿。③会阴裂伤：按损伤程度分为4度，Ⅰ度裂伤指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多；Ⅱ度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多；Ⅲ度裂伤指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整；Ⅳ度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。

     （4）凝血功能障碍：主要因为失血过多引起继发性凝血功能障碍，表现为持续阴道流血，血液不凝；全身多部位出血、身体瘀斑。根据临床表现及血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断。