鼻源性颅内并发症的临床表现、预防和治疗

鼻源性颅内并发症

　　鼻腔、鼻窦与颅底密切的解剖学关系是发生鼻源性颅内并发症的基础：①骨壁：鼻腔顶壁（筛板）、筛窦顶壁和额窦后鼻均是前颅窝底骨壁结构，这些结构有先天缺损时，鼻腔和鼻窦黏膜与硬脑膜相贴；②血管：额窦黏膜的静脉与硬脑膜和蛛网膜的静脉相通，额骨板障静脉汇入上矢状窦，蝶骨板障静脉汇入海绵窦；③神经：嗅神经鞘膜是硬脑膜的延续，鞘膜下间隙与硬脑膜下间隙存在潜在交通。因此，鼻腔和鼻窦感染可经上述解剖途径进入颅内。

　　鼻源性颅内并发症的机制是：①感染鼻窦的细菌和脓液通过解剖途径累及颅内；②鼻腔与鼻窦的外伤、手术损伤或异物损伤累及颅内；③机体免疫力降低。

　　额窦炎和筛窦炎引起者居首，蝶窦炎引起者次之，上颌窦炎引起者少见。

　　按鼻源性感染途径和病情程度的不同，鼻源性颅内并发症可分为以下5类：①硬脑膜外脓肿；②硬脑膜下脓肿；③化脓性脑膜炎；④脑脓肿；⑤海绵窦血栓性静脉炎。应注意可能有2～3种颅内并发症同时发生，亦可能同时合并眶内并发症，如急性额窦炎可同时引起骨髓炎、骨膜下脓肿、硬脑膜外脓肿和脑脓肿、眶壁骨膜下脓肿和眶内感染（图2-14-2）。

　　【临床表现】

　　1．硬脑膜外脓肿（extradural abscess）  常继发于急性额窦炎和额骨骨髓炎。除原发病症状外，头痛加重，卧位尤剧，并有呕吐、脉缓等颅内压增高表现。由额骨骨髓炎引起者，前额部出现波特隆起（Pott puffy tumour）。脑脊液检查一般无异常或仅有反应性蛋白增多。

　　2．硬脑膜下脓肿（subdural abscess）  为硬脑膜下腔弥漫性或包裹性积脓。常同时合并有化脓性脑膜炎或其他颅内感染。表现为头痛、发热、颅内压增高及脑脊液细胞数和蛋白量增高。本病缺乏特异性症状，故需借助CT扫描或MRI确诊。

　　3．化脓性脑膜炎（purulent meningitis）  若因鼻颅联合外伤、鼻部手术损伤颅前窝底或在感冒时游泳引起者，一般发病较急。若由鼻窦炎引起者，一般发病缓慢。症状和体征与其他原因引起的脑膜炎基本相似。

　　4．脑脓肿（brain abscess）  多见由额窦炎引起额叶脓肿，蝶窦炎引起颞叶脓肿者则少见。有报道个别病例引起脑垂体脓肿。临床表现为头痛、呕吐、视乳头水肿和视神经萎缩。因额叶为大脑静区，定位性体征常不显著，有时首起症状为性格改变或后天获得性复杂动作障碍，如书写不能、失读症等。脓肿位于左侧额叶前部或累及额叶小脑束时，可出现小脑症状；如眩晕、运动失调、轮替运动不能、自发性眼震和对侧迷路冷热试验反应增强等。脓肿位于额叶后段影响前中央回时，则出现对侧肢体抽搐或瘫痪。CT扫描对诊断有重要价值，表现为额叶有一条周围边缘密度较高的低密度影。

　　5．海绵窦血栓性静脉炎（thrombophlebitis of the cavernous sinus）  本病以鼻疖引起者多见，蝶窦炎和鼻源性眶内并发症亦可引起本病。先出现脓毒血症的症状，进而出现眼静脉回流受阻症状和第Ⅱ～Ⅵ对脑神经麻痹症状。因两侧海绵窦互相交通，晚期可累及对侧。若合并化脓性脑膜炎者，死亡率较高。

　　【预防】

　　上呼吸道感染时切忌游泳和跳水。鼻腔和鼻窦急性感染期应避免鼻部手术。若必须手术，禁用刮匙搔刮骨壁黏膜，以免骨壁感染发生骨髓炎。注意改善鼻腔和鼻窦通气引流。鼻窦手术和鼻窦外伤后的鼻腔和鼻窦填塞不应超过48小时。脑脊液鼻漏者应及时应用足量可透过血脑屏障的抗生素。

　　【治疗】

　　治疗原则：选用可透过血脑屏障的抗生素控制感染，脓肿形成者应尽早行病变鼻窦的开放术。对引起硬脑膜外脓肿者，手术中应去除坏死的窦壁直至正常范围，广泛暴露硬脑膜，使脓肿充分引流。对硬脑膜下脓肿者须切开硬脑膜彻底排脓并冲洗。对任何颅内并发症均须给予足量的可透过血脑屏障的抗生素，并辅以积极的支持治疗。对化脓性脑膜炎者可施行腰椎穿刺放出适量脑脊液以降低颅内压。对海绵窦血栓性静脉炎者还须考虑应用抗凝剂。