真菌性角膜炎的治疗

【治疗】

局部使用抗真菌药物治疗。包括多烯类（如0.25％两性霉素B眼药水、5％那他霉素）、咪唑类（如0.5％咪康唑眼药水）或嘧啶类（如1％氟胞嘧啶眼药水）。目前，0.15％两性霉素B和5％那他霉素眼药水是抗真菌性角膜炎的一线药物。丝状真菌应首选5％那他霉素，酵母菌属则可选用0.15％两性霉素B、2％氟康唑、5％那他霉素或1％氟胞嘧啶。联合使用抗真菌药物有协同作用，可减少单一用药的药物用量，降低毒副作用。目前较为肯定的联合用药方案有氟胞嘧啶＋两性霉素B或氟康唑，利福平＋两性霉素B等。

    抗真菌药物局部使用，开始时0.5～1小时滴用1次，增加病灶区药物浓度，晚上涂抗真菌眼膏。感染明显控制后逐渐减少使用次数。结膜下注射抗真菌药物有明显的毒性且疼痛剧烈，一般不采用。确实需要时，可结膜下注射咪康唑5～10mg或两性霉素B 0.1mg。病情严重者可联合全身使用抗真菌药物，如口服氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑等，或静脉滴注咪康唑、氟康唑、伏立康唑等。全身使用时应特别注意抗真菌药物的毒副作用，尤其对肝功能的损害。抗真菌药物起效慢，治疗过程中需仔细观察临床体征的变化以评估疗效。治疗有效的体征包括疼痛减轻、浸润范围缩小、卫星灶消失、溃疡边缘圆钝等。即使治疗有效，使用抗真菌药物也应至少持续6周。治疗过程中注意药物的眼表毒性，如结膜充血水肿、角膜点状上皮脱落等。

    近年研究表明免疫抑制剂环孢素A和他克莫司（FK506）可抑制茄病镰刀菌、尖孢镰刀菌及烟曲霉菌的生长，对白色念珠菌虽无效，但和氟康唑联合使用可增强其抗念珠菌效果。利福平是大环内酯类药物，对酵母菌和新型隐球菌感染有治疗作用。此外，动物模型中证实0.02％聚六亚甲基双胍（PHMB）可显著抑制镰刀菌的生长，氯己定也被证实有一定的抗真菌作用。

    并发虹膜睫状体炎者，应使用1％阿托品眼药水或眼膏散瞳。不宜使用糖皮质激素。

    即使经及时药物治疗，仍有15％～27％患者病情不能控制，这可能和致病真菌对药物的敏感性、药物的渗透性、药物的毒性以及病情的严重程度有关。此时需考虑手术治疗，包括清创术、结膜瓣遮盖术和角膜移植术。早期施行病灶清创术可促进药物进入角膜基质，提高病灶中的药物浓度和清除病原体。结膜瓣遮盖术可利用结膜瓣的血供为病变区输送抗炎因子，达到杀灭真菌的目的。角膜溃疡即将或已经穿孔者，可考虑行角膜移植术。术后继续抗真菌药物治疗，以防止术后感染复发。