各种肝脏疾病的实验诊断

       一、急性肝损伤的实验诊断

　　在较短时间内迅速发生的肝细胞损伤统称为急性肝损伤（acute hepatic injury)，主要包括各种急性病毒性肝炎、急性缺血性肝损伤及急性毒性肝损伤等。急性肝损伤的主要实验室检测变化特征见表6-2:氨基转氨酶显著升高，AST＞200U／L，ALT＞300U／L，通常超过正常参考值上限8倍以上，50%以上的急性肝损伤病人血清AST、ALT超过正常参考值上限10倍以上。急性肝缺血性损伤及毒性损伤时血清AST或ALT常超过其正常参考值上限50倍以上，AST峰值常＞3000U／L，但在无并发症的酒精性肝炎，ALT及AST升高一般都在正常参考值上限8倍以下。急性肝损伤患者DeRitis比值常＜1，但酒精性肝炎DeRitis比值＞2，毒性肝损伤及缺血性肝损伤早期DeRitis比值＞1。急性肝损伤常常伴有血清胆红素的升高，蛋白质合成代谢变化不大。但在急性缺血性肝损伤及急性毒性肝损伤时则可发生改变。ALP可升高，但仅有不到10%的病人ALP升高超过参考值上限3倍以上。儿童急性病毒性肝炎极少发生黄疸，仅有1%的急性肝炎儿童血清总胆红素峰值超过171μmol／L。在成人，70%的急性甲型肝炎、33%～50%的急性乙型肝炎、20%～33%的急性丙型肝炎均出现黄疸。急性肝损伤时，血清胆红素升高以结合胆红素为主，这一点与阻塞性黄疸一致。

        急性甲型及乙型肝炎通常为自限性疾病，大多数病人可完全恢复，但80%～85%的急性丙型肝炎可发展为慢性肝炎。虽然急性肝损伤极少导致严重的肝损害及急性肝衰，但还是应检测这种可能性。转氨酶活性似乎只与肝脏损伤的病因有关，而与肝损伤的严重程度无关。病毒性肝炎患者转氨酶活性与胆红素浓度仅有微弱的相关性，缺血性肝损伤时上述两者完全无关。转氨酶峰值与疾病预后也无关，在病人状况恶化后转氨酶活性反而下降。PT则是急性肝损伤预后的最重要的预测指标。在急性病毒性肝炎患者如果血清总胆红素＞257μmol／L，PT延长在3秒以上，预示严重肝损伤的发生，应警惕肝衰发生的可能性；如果PT延长在20秒以上，则预示病人具有死亡的高度危险性。对于醋氨酚引起的急性毒性肝损伤，如果PT时间持续升高超过4秒以上同样预示严重肝损伤的发生。

　　急性肝损伤患者的初步实验室评估还应包括:药物史、病毒性肝炎标志物检测（anti-HAV IgM、HBsAg、anti-HBc IgM、anti-HCV)。当病毒性肝炎标志物为阴性、AST＞参考值上限100倍时，应考虑毒性肝损伤或缺血性肝损伤。

　　二、慢性肝损伤的实验诊断

　　在较长的时间内（＞6个月）肝细胞发生持续性损伤被称为慢性肝损伤（chronic hepatic injury)，主要包括慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、Wilson氏病、血色素沉着症、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等。病理改变为进行性肝坏死及炎症，常伴有肝纤维化，可发展为肝硬化，并具有发生肝细胞癌的危险性。慢性肝损伤时，血清转氨酶活性轻到中度升高，通常在其正常参考值上限4倍以下，少数病人血清转氨酶活性可在正常参考值之内。大多数慢性肝损伤患者血清ALT的升高往往大于AST的升髙，但慢性酒精性肝炎患者血清AST升高则大于ALT的升高。如果病人有饮酒史，且DeRitis比值＞2，则可诊断为慢性酒精性肝炎。此外，当慢性肝损伤发展为肝硬化时，ALT可正常，AST却仍然升高。胆红素代谢及排泄基本正常，血清ALP往往在正常参考值内。

　　对于慢性肝损伤的过筛检查，应局限于无症状的高危人群。ALT对于代谢性或药物诱导性慢性肝损伤的筛查是最有效的筛查实验，而对于慢性酒精性肝损伤应同时检测AST。

　　对于慢性病毒性肝炎的确诊需要进行病毒血清学实验。如果病毒血清标志物为阴性，且血清ALT长期轻度升高，则应考虑其他原因导致的慢性肝损伤。血色素沉着症为常染色体隐性遗传性疾病，为6号染色体上HFE基因点突变引起，血清转铁蛋白饱和度＞45%、非饱和铁结合能力＜28%、HFE基因C282Y基因突变可用于血色素沉着症的实验诊断。Wilson氏病同样是常染色体隐性遗传性疾病，是因13号染色体上编码用于铜转运的ATPase基因突变所致，对于具有慢性肝损伤或脂肪肝，且年龄在40岁以下的患者通过测定血清铜蓝蛋白则可进行诊断，Wilson氏病患者血清铜蓝蛋白水平降低，血清总铜降低，游离铜升高，尿铜排泄增加。自身免疫性肝炎可占慢性肝炎的18%，可分为1、2、3型。1型最为常见，具有较高滴度的抗核抗体及抗平滑肌抗体，ALT升高，ALP可轻度升高或不升高，γ球蛋白升高；2型主要发生在儿童，抗肝-肾微粒体抗体为阳性；3型主要发生在年轻妇女，可溶性肝抗原为阳性。原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎是发生胆管破坏的自身免疫性疾病，ALT、AST、GGT、ALP均升高。原发性胆汁性肝硬化发生肝内胆管损伤，80%的患者同时发生Sj?gren综合征，抗线粒体抗体为阳性；原发性硬化性胆管炎时肝内及肝外胆管均损伤，70%的患者同时患有炎症性肠病，大约2／3的患者核周抗中性粒细胞胞质抗体为阳性。α1-抗胰蛋白酶缺陷是由于α1-抗胰蛋白酶单个氨基酸替换所致，常导致新生儿肝炎、慢性肝损伤的发生，可通过α1-抗胰蛋白酶表型分型进行诊断。