心肌标志物在评价心脏外科手术心肌保护中的价

       心脏外科手术导致及术后并发的心肌损伤均可影响手术患者的治疗效果。良好的心肌保护能减轻心脏外科术后心肌缺血再灌注损伤，降低术后低心排出量综合征的发生率，因此一直是心脏外科关注的焦点。cTn和CK-MB等作为目前临床常用的心肌缺血损伤标志物，广泛应用于心脏外科手术(如经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植手术）围手术期患者心肌损害及心功能减退程度的评估，进而全面、准确地反映心脏外科手术的心肌保护价值。

　　【实验诊断】

　　1.经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI)是目前临床上治疗冠心病的主要方法，临床效果显著，但治疗过程中球囊扩张、支架植入或远端栓塞等围手术期事件可导致心肌损伤。

　　基线cTn水平正常的患者，PCI治疗后48小时内cTn水平升高，但小于参考范围上限第99百分位值的5倍；或者cTn水平大于第99百分位值的5倍，但没有心肌缺血、血管造影或影像学证据表明的其他并发症，表示存在心肌损伤。基线cTn水平正常的患者，PCI治疗后48小时内cTn水平升高超过参考范围上限第99百分位值的5倍，同时至少伴有一项以下指标：（a)心肌缺血症状；（b)新发生的缺血性心电图改变或左束支传导阻滞；（c)冠状动脉造影证实有血运障碍；（d)影像学证据显示有存活心肌新损伤或新出现局部的心肌运动异常，表示存在PCI相关的心肌梗死。基线cTn升高的患者PCI治疗后cTn水平上升超过20%，且保持稳定或逐渐下降者，同时至少伴有上述（a)～(d)中一项指标，亦表示存在PCI相关的心肌梗死。

　　PCI治疗后约30%的患者CK-MB水平升高，且其升高程度与患者死亡率显著相关。有学者指出对于PCI治疗后CK-MB水平正常的患者，cTn的预测价值有限，因此目前建议常规监测患者围手术期cTn水平，同时结合患者整体心血管风险进行心肌损伤评估，从而指导临床治疗。对于已经发生心肌梗死并且心肌标志物下降甚至恢复正常的患者进行PCI治疗时，术后心肌标志物再次升高可能对临床的提示意义更大。此外，PCI治疗后Mb、高敏C反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hsCRP)、IMA和BNP等均可升高。其中NT-proBNP升高水平可以作为ST段抬高性心肌梗死患者PCI术后休克、心力衰竭或死亡等临床事件的独立预测因素。

　　2.冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)临床疗效确切，但创伤较大，易发生心肌缺血或损伤，甚至心肌梗死。利用心肌标志物进行围手术期监测对于评估手术成败和患者预后具有重要意义。

　　对于基线cTn水平正常的患者，CABG术后48小时内cTn水平升高至超过参考范围上限第99百分位值的10倍，表明存在CABG相关的心肌梗死。有学者选用cTnT浓度1.60μg／L作为cut-off值，预测患者CABG术后死亡的敏感性为56%，特异性为73%，阴性预测值为99.3%，错误分类率仅为28%。CK-MB浓度变化也可用于判断CABG术后是否并发心肌缺血、损伤或梗死，CK-MB水平大于参考范围上限第99百分位值的5～8倍时与术后40个月的死亡率密切相关。在微创CABG后cTnI基本没有升高，而在心脏换瓣术后可见其明显增加。在常温不停跳心内直视术后，若术后12小时的cTnI＞10.00μg／L，可提示患者预后不佳。

　　为了定量评价CABG术后心肌标志物水平与患者早期、中期和远期死亡率的关系，Domanski等对7项研究进行了系统评价，共包括18 908例患者，随访时间为3个月至5年。研究发现CABG术后24小时内cTn或CK-MB水平升高与患者中、长期死亡率升高独立相关。研究进一步以CABG术后CK-MB比值（CK-MB峰值与正常值上限的比值）进行分层，显示CK-MB比值为0～1时患者术后30天死亡率为0.63%；1～2时死亡率为0.86%；2～5时死亡率为0.95%；5～10时死亡率为2.09%；10～20时死亡率为2.78%；≥20时死亡率为7.06%。即使经过宽泛的基线危险因素校正后，CK-MB比值仍然与患者30天死亡率显著相关，并且这种相关性可持续至术后1年。使用cTn作为心肌坏死标志物进行分层分析也得到了相似的结论，即随着cTn比值的增加，患者30天死亡率明显升高。

　　CABG术后H-FABP水平升髙，提示存在心肌损伤。由于H-FABP分子量较小，且在心肌中浓度较高，因此在评价CABG术后心肌损伤程度时，H-FABP水平比CK-MB和cTn更早达到最高水平，因此敏感性更高，其在主动脉钳夹松解1小时即可达到峰值，可作为持续或反复发作的心肌损伤的预测因子。