肝、胆、胰疾病的实验诊断与应用

        肝脏是人体内最大的实质性腺体器官，由肝实质细胞、胆道系统及网状内皮系统组成。肝脏功能繁多，但其基本的最主要功能是物质代谢功能，它在体内蛋白质、氨基酸、糖、脂类、维生素、激素等物质代谢中起着重要作用；同时肝脏还有分泌、排泄、生物转化及胆红素、胆汁酸代谢等方面的功能。当肝细胞发生变性及坏死等损伤后，可导致血清酶学指标的变化；当肝细胞大量损伤后，则可导致肝脏代谢功能的明显变化。通过检测血清某些酶及其同工酶活性或量的变化可早期发现肝脏的急性损伤；检测肝脏的代谢功能变化主要是用于诊断慢性肝脏疾患及评价肝脏功能状态。胰腺具有内分泌和外分泌两种功能。它的内分泌功能主要与糖类、脂类、蛋白质代谢调节有关。胰腺外分泌为通过腺泡细胞和小导管细胞产生和分泌具消化作用的胰液。实验室诊断主要用于急性胰腺炎的诊断及慢性胰腺炎等引起的胰腺外分泌功能减退的评价。近年来，为提高肝、胆、胰损伤实验诊断的特异性，一些新的酶学指标在临床得到初步应用；同时，血清mRNA及microRNA作为一种器官损伤的新型潜在标志物在肝损伤的诊断及鉴别诊断已引起人们的广泛关注；此外，为尽量减少药物诱导肝损伤发生，实现治疗的个体化，对于药物性肝损伤（DILI)的分子预测也取得一些进展，主要涉及的基因有：NAT2、HLAⅡ、GSTM1、HLAⅠ等。

　　概述

　　为发现肝胆损伤及了解、评估肝脏各种功能状态而设计的众多实验室检测方法，广义上可统称为肝功能试验（liver function test，LFTs)，主要包括反映肝脏代谢功能状态的相关指标、反映肝损伤的相关指标及肝纤维化的相关指标。用于急性胰腺炎的实验诊断指标主要包括胰腺自身消化后释放入血液的消化酶；用于胰腺功能减退的实验室指标主要包括几种胰腺外分泌功能评价实验。

　　肝、胆、胰腺疾病实验诊断主要基于上述器官病理状态下导致的生物化学代谢功能变化及损伤标志物的改变，现分述如下：

　　一、蛋白质代谢功能变化

　　除γ球蛋白、von Willebrand因子以外的大多数血浆蛋白，如清蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运蛋白等均在肝脏合成。当肝组织广泛破坏时，上述血浆蛋白质合成减少，尤其是清蛋白减少，导致低清蛋白血症。在肝硬化病人，由于门脉高压导致氨基酸输入肝脏减少是蛋白质合成减少的另一个原因。临床上可出现水肿，甚至出现腹水与胸水。γ球蛋白为免疫球蛋白，由B淋巴细胞及浆细胞产生。当肝脏受损，尤其是慢性炎症时，刺激单核-吞噬细胞系统，γ球蛋白生成增加。当患严重肝病时血浆纤维蛋白原、凝血酶原等凝血因子合成减少，临床上出现皮肤、黏膜出血倾向。体内氨基酸及核酸代谢产生的氨在肝脏内通过鸟氨酸循环合成尿素、经肾脏排出体外，从而维持血氨正常水平，当肝细胞严重损害时，尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑病。由于肝脏参与蛋白质的合成代谢与分解代谢，通过检测血浆蛋白含量及蛋白组分的相对含量（蛋白电泳)、凝血因子含量及血氨浓度，可了解肝细胞有无慢性损伤及其损害的严重程度。

　　二、脂类代谢功能变化

　　血清脂类包括胆固醇、胆固醇酯、磷脂、三酰甘油及游离脂肪酸。肝脏除合成胆固醇、脂肪酸等脂类外，还能利用食物中脂类及由脂肪组织而来的游离脂肪酸，合成三酰甘油及磷脂等，并能合成极低密度脂蛋白、高密度脂蛋白，以及酰基转移酶等；血液中的胆固醇及磷脂也主要来源于肝脏。虽然没有临床医师将血脂检测异常作为肝脏疾病的诊断指标，但需要清楚地认识到肝脏疾病可导致脂代谢异常。在严重肝脏损伤，主要包括HDL，特别是HDL3水平下降；卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶(lecithin-cholesterol acyl transferase，LCAT)缺陷及脂蛋白脂肪酶活性降低。但在酒精性肝炎时，酒精可诱导肝细胞表达Apo A1增加，故血清HDL水平升高。在胆道阻塞时，患者血浆中出现异常大颗粒脂蛋白，称为阻塞性脂蛋白X(lipoprotein，LP-X)，同时血液中胆固醇及磷脂含量增高。在肝脏合成磷脂发生障碍时，会造成脂肪运输障碍而导致肝细胞内脂肪沉积，形成脂肪肝。基于PT、γ-GT及Apo A1水平可计算PGA指数，可用于区别酒精性肝炎及肝硬化。