凝血功能障碍性疾病的实验诊断

       凝血功能障碍性疾病是指凝血因子缺乏或功能异常所致的出血性疾病。遗传性凝血功能障碍一般是单一凝血因子缺乏。获得性凝血功能障碍往往有多种凝血因子缺乏，如肝病、弥散性血管内凝血、维生素K缺乏等。凝血功能障碍的实验室筛查主要通过PT、APTT进行，再用确诊实验检测以明确出血的原因，进行疾病的诊断。

　　一、PT正常、APTT延长的凝血功能障碍性疾病

　　筛选试验PT正常、APTT延长多见于遗传性或获得性内源性凝血因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅻ、PK、HMWK)缺陷。相关的疾病包括血管性血友病、血友病、遗传性凝血因子Ⅺ缺陷症、获得性内源性凝血因子缺乏症、内源性凝血因子抑制物存在等。

　　(一）血管性血友病

　　血管性血友病（von willebrand disease，vWD)是由于患者体内的血管性血友病因子(von willebrand factor，vWF)基因分子缺陷而造成血楽中vWF数量减少或质量异常所导致。实验室诊断包括筛选试验结果为血小板计数正常、出血时间延长，APTT延长或正常，PT正常，进一步FⅧ:C、vWF:Ag、vWF:Rco、胶原结合实验、vWF多聚物分析、瑞斯托霉素诱发血小板聚集反应（RIPA)等进行疾病诊断及分型诊断。根据遗传方式、临床表现和实验室检验的结果，大体上可将遗传性VWD分为3型。

　　(二）血友病

　　血友病（hemophilia)是一组由于遗传性凝血因子Ⅷ或Ⅸ基因缺陷（突变、缺失、插入等）导致的激活凝血酶原酶的功能发生障碍所引起的出血性疾病。包括血友病A(hemophilia A，HA)或称血友病甲、因子Ⅷ缺乏症，血友病B(hemophilia B，HB)或称血友病乙、因子Ⅸ缺乏症。凝血因子Ⅷ、Ⅸ分别位于Xq28和Xq27，HA和HB同为性连锁（伴性）隐性遗传。但是，目前约50%的患者无遗传性家族史。无论是否存在临床出血，是否具有明显的家族史，一旦确定FⅧ:C或FⅨ:C显著降低，而vWF无明显减少，排除获得性因素，即可诊断血友病。

　　实验室诊断包括：①筛选试验：APTT延长，PT正常。APTT纠正试验为正常血浆与受检血浆1︰1混合后其延长的APTT可以被纠正，提示为内源性凝血因子缺陷。②确诊试验：凝血因子促凝活性检测可显示FⅧ：C降低（血友病A)或FⅨ:C降低（血友病B)。根据因子促凝活性降低的程度血友病分为重型（≤1%)、中型（2%～5%)、轻型(6%～25%)和亚临床型（26%～45%)。凝血因子抗原含量减低或正常。③鉴别诊断试验：vWF:Ag检测、胶原结合分析（vWF:CBA)为正常，以此与vWD鉴别。FⅧ、FⅨ抑制物的测定为阴性，以排除抗凝物质引起的凝血因子促凝活性降低。④基因诊断：血友病A的基因诊断，先测FⅧ内含子22倒位和内含子1倒位，可检出约50%重型患者；再进行遗传连锁分析，检测FⅧ基因内、外8个STR位点，包括DXS15、DXS52、DXS9901、G6PD、DXS1073、DXS1108、F8civs22、F8civsl3及性别基因位点等，基本可得到明确诊断，不能诊断者可直接测序明确诊断。血友病B的基因诊断，通过遗传连锁分析，检测FⅨ基因外的6个STR位点，包括DXS8094、DXS1211、DXS1192、DXS102、DXS8013、DXS1227及性别基因位点，基本可得到明确诊断，不能诊断者可直接测序明确诊断。⑤携带者和产前诊断：根据临床需要可应用基因探针技术、DNA印迹技术、RFLP等分子生物学技术在基因诊断的基础上进行检测，以明确患者遗传缺陷的本质所在，据此可对患者家系成员中的相关女性及胎儿进行携带者和产前诊断的遗传咨询，即直接基因诊断。

　　二、PT延长、APTT正常的凝血功能障碍性疾病

　　PT延长、APTT正常的常见出血性疾病有遗传性或获得性凝血因子Ⅶ异常，口服抗凝药物治疗、维生素K缺乏、早期肝病等。先天性凝血因子Ⅶ异常较少见，本病属常染色体隐性遗传。凝血因子Ⅶ活性的检测不仅可明确诊断且可鉴别杂合子和纯合子。口服抗凝药物治疗的实验室检测见本章第七节。

　　三、PT和APTT均延长的凝血功能障碍性疾病

　　PT和APTT均延长常见于血循环中存在肝素样抗凝物质、先天性或获得性共同途径凝血因子(FⅠ、FⅡ、FⅤ、FⅩ)缺陷等。遗传性共同途径凝血因子缺乏较少见，获得性凝血因子缺陷原因包括严重维生素K缺乏、肝脏疾病、DIC、原发性纤溶、异常纤维蛋白血症、抗因子抗体和狼疮抗凝物存在等。而抗凝物质存在的实验室诊断在病理性抗凝物质增多部分阐述。