【概述】

    原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma,POAG）病因尚不完全明了，可能与遗传有关，其特点是眼压虽然升高房角始终是开放的，即房水外流受阻于小梁网-Schlemm管系统。组织学检查提示小梁网胶原纤维和弹性纤维变性，内皮细胞脱落或增生，小梁网增厚，网眼变窄或闭塞，小梁网内及Schlemm管内壁下有细胞外基质沉着，Schlemm管壁内皮细胞的空泡减少等病理改变。

    【临床表现】

    1．症状  发病隐匿，除少数患者在眼压升高时出现雾视、眼胀外，多数患者可无任何自觉症状，常常直到晚期，视功能遭受严重损害时才发觉。

    2．眼压  早期表现为不稳定性，有时可在正常范围。测量24小时眼压较易发现眼压高峰和较大的波动值。总的眼压水平多较正常值略为偏高。随病情进展，眼压逐渐增高。

    3．眼前节  前房深浅正常或较深，虹膜平坦，房角开放。除在双眼视神经损害程度不一致的患者可发现相对性传入性瞳孔障碍外，眼前节多无明显异常。

4．眼底  青光眼视盘改变主要表现为：①视盘凹陷进行性扩大和加深（图1-6）；②视盘上下方局限性盘沿变窄，垂直径C／D值（杯盘比，即视杯直径与视盘直径比值）增大，或形成切迹；③双眼凹陷不对称，C／D差值＞0.2；④视盘上或盘周浅表线状出血：⑤视网膜神经纤维层缺损。

    5．视功能  视功能改变，特别是视野缺损，为青光眼诊断和病情评估的重要指标之一。青光眼视野损害具有一定的特征性，其视野损害表现的病理学基础与视网膜神经纤维层的分布和走向及青光眼对视乳头和视网膜神经纤维层的损害特点有关。

    青光眼对视网膜神经纤维层的损害多数表现为局限性损害，因此纤维束性视野缺损是青光眼视野缺损的特征性改变。由于上述解剖因素的特点，青光眼早期对视神经的损害首先发生在视乳头的颞上或颞下极以及上、下方弓形区的神经纤维，尤以颞下更为常见，因此相应的青光眼早期视野损害多位于上下方Bjerrum区，并以上方Bjerrum更常见，尤其是靠近生理盲点处。早期青光眼视野缺损多表现为旁中心暗点，随病程进展可呈现典型的神经纤维束缺损，旁中心暗点进一步发展互相融和成弓形暗点，如上下弓状纤维都受损则形成环形暗点。如果颞侧水平线上或下方的神经纤维束损害不对称造成鼻侧等视线压陷而形成鼻侧阶梯。

    青光眼视野检查的目的在于两方面，即检测有无视神经损害和监测病情进展情况。①检测有无视野缺损，判断有无视神经损害。青光眼的诊断不完全决定于眼压，单纯眼压高而没有视盘损害及相应视野缺损，只能诊断为高眼压症。相反，正常眼压性青光眼，眼压正常，但有视盘改变和视野缺损。因此视野缺损是诊断青光眼的主要指标之一，这在原发性开角型青光眼尤为重要。临床上高眼压症患者可不治疗，定期随访眼底及视野，一旦出现早期视盘损害及视野改变，即予治疗。②通过视野检查，监测病情进展。抗青光眼治疗是否有效，也不能仅凭眼压，而应检查视盘损害及视野缺损是否继续进展。眼压一日之内有波动，一次测量眼压正常不等于眼压控制满意，在原发性开角型青光眼，尤其是那些正常眼压性青光眼，视盘对眼压的耐受性低，即使眼压在正常范围，视功能损害可能继续，如不定期检查眼底和视野，可能给患者造成无法挽回的损失。

视野检查技术已有了很大进展，特别是计算机辅助的视野检查，准确性、可靠性显著提高，并能准确记录、保存检查结果，便于对比。在接受抗青光眼治疗的患者，连续视野检查结果的比较是病情有无进展的敏感指标，视野缺损稳定无变化意味着治疗有效，而缺损进行性加重，是需要加强治疗力度的指征。典型早期视野缺损，表现为孤立的旁中心暗点和鼻侧阶梯。旁中心暗点多见于5°～25°范围内，生理盲点的上、下方。随病情进展，旁中心暗点逐渐扩大和加深，多个暗点相互融合并向鼻侧扩展，绕过注视中心形成弓形暗点，同时周边视野亦向心性缩小，并与旁中心区缺损汇合形成象限型或偏盲型缺损。发展到晚期，仅残存管状视野和颞侧视岛（图11-7）。采用计算机自动视野计作光阈值定量检查，可发现较早期青光眼视野改变，如弥漫性或局限性光阈值增高，阈值波动增大等。#p#分页标题#e#

    根据临床观察，多数青光眼患者视盘形态学改变出现在视野缺损之前，这种形态改变和功能改变不一致的原因之一可能是现有视野检查方法尚不够敏感。近年来不少学者在致力探讨更为敏感的视野检测方法，如蓝黄色视野检查、图形分辨视野检查，以期发现更为早期的视野缺损。

    过去认为青光眼对中心视力的影响不大，因为部分晚期、甚至仅存管状视野的青光眼患者，中心视力仍可保留在1.0左右。然而近年发现，除视野改变外，青光眼也损害黄斑部功能，表现为获得性色觉障碍，视觉对比敏感度下降，以及某些电生理指标，如图形视网膜电图、视觉诱发电位等的异常，但这些指标的异常，不如视野变化那样具有特异性。

    POAG一般为双眼性，但通常因双眼发病时间不一，表现为双眼眼压、视盘、视野改变以及瞳孔对光反应的不对称性。

    【诊断】

    POAG多无自觉症状，早期极易漏诊，很大程度上依靠健康普查来发现，其主要诊断指标有：

    1．眼压升高  应注意在疾病早期，眼压并不是持续性升高，约有50％的青光眼患者单次眼压测量低于22mmHg，故不能依靠一两次正常眼压值就认为眼压不高，测定24小时眼压有助于发现眼压高峰值及其波动范围。在某些巩膜硬度偏低的患者，如高度近视者，常规Schiötz压陷式眼压计所测之眼压往往比实际眼压偏低，须用压平式眼压计测量或测校正眼压，以了解此类患者的真实眼压：

    2．视盘损害  视盘凹陷进行性加深扩大，盘沿宽窄不一，特别是上、下方盘沿变窄或局部变薄，视盘出血和视网膜神经纤维层缺损均属青光眼特征性视神经损害。此外，双眼视盘形态变化的不对称，如C／D差值＞0.2，也有诊断意义。

    3．视野缺损  可重复性旁中心暗点或鼻侧阶梯，常系青光眼早期视野损害的征象。采用Goldmann视野计超阈值静点检查或计算机自动视野计阈值定量检查，较容易发现早期视野缺损。视盘损害和视野缺损有密切对应关系，如两者相互吻合，其结果可相互印证。

    眼压升高、视盘损害、视野缺损三大诊断指标，如其中二项为阳性，房角检查属开角，诊断即可成立。尚有一些辅助指标，如房水流畅系数降低、相对性传入性瞳孔障碍、获得性色觉异常、对比敏感度下降、某些视觉电生理的异常，以及阳性青光眼家族史等，对开角型青光眼的诊断也有一定参考价值。

    虽然青光眼普查可发现早期病例，但由于单次眼压测量的不可靠性，对大规模人群进行复杂耗时的视盘和视野检查尚难有可行性。因此，目前POAG早期诊断主要集中在对青光眼患者直系亲属和高眼压人群的密切随访。

    正常眼压青光眼（Normal Tension Glaucoma,NTG）具有特征性青光眼视盘损害和视野缺损，但眼压始终在统计学正常值范围，可诊断为NTG。一般认为，NTG是由于视神经本身存在某种异常，如供血不足，视神经对眼压的耐受性降低，即使在正常眼压下，视神经也受到损害。与POAG比较，NTG患者更多伴有血管痉挛性疾病，如偏头痛、Raynaud现象、缺血性血管疾病。视盘出血、盘沿下方或颞下方切迹、视盘周围萎缩在NTG也更为多见，视野缺损也更为局限性，更接近固视点。本病应注意与缺血性视盘病变、先天性视神经异常，以及某些颅内占位性病变引起的视神经萎缩相鉴别。此外，一部分中央角膜厚度偏薄的POAG患者因测量眼压低于实际眼压，可误诊为NTG。也有部分POAG患者，其白天眼压值均在正常范围之内，然而对其进行24小时眼压监测时发现在夜间其眼压峰值高于正常水平，这类患者也可误诊为NTG。NTG的治疗包括视神经保护性治疗和采用药物或手术将眼压进一步降低。

【治疗】

（一）常用降眼压药

    药物降低眼压主要通过3种途径：①扩增房水流出，如毛果芸香碱减少小梁网房水排出阻力，前列腺素衍生物增加房水经葡萄膜巩膜通道外流；②抑制房水生成，如β－肾上腺能受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂；③减少眼内容积，如高渗脱水剂。其中，通过扩增房水流出降低眼压最符合正常房水生理功能的维持。

    1．拟副交感神经药（缩瞳剂）  最常用为1％～4％毛果芸香碱（pilocarpine）滴眼液，每日3～4次，或4％毛果芸香碱凝胶，每晚1次滴眼。毛果芸香碱直接兴奋瞳孔括约肌，缩小瞳孔和增加虹膜张力，解除周边虹膜对小梁网的堵塞，使房角重新开放，为治疗闭角型青光眼的一线药。对开角型青光眼，毛果芸香碱的降压机制为刺激睫状肌收缩，牵引巩膜突和小梁网，减小房水外流阻力。但该药可引起眉弓疼痛、视物发暗、近视加深等副作用，若用高浓度制剂频繁滴眼，还可能产生胃肠道反应、头痛、出汗等全身中毒症状。毛果芸香碱缓释膜或毛果芸香碱凝胶作用时间长，不需频繁滴药，副作用也相对较小。

    2．β－肾上腺能受体阻滞剂  常用0.25％～0.5％噻吗洛尔（timolol）、0.25％～0.5％盐酸左旋布诺洛尔（levobunolol）和0.25％～0.5％倍他洛尔（betaxolol）等滴眼液，每日1～2次滴眼。β－受体阻滞剂通过抑制房水生成降低眼压，不影响瞳孔大小和调节功能，但其降压幅度有限，长期应用后期降压效果减弱。噻吗洛尔和盐酸左旋布诺洛尔为非选择性β1、β2受体阻滞剂，对有房室传导阻滞、窦房结病变、支气管哮喘者忌用。倍他洛尔为选择性β1受体阻滞剂，呼吸道方面的副作用较轻。

    3．肾上腺能受体激动剂  β2受体激动剂主要有1％肾上腺素（epinephrine）、0.1％地匹福林（dipivefrin），其降眼压机制主要为促进房水经小梁网及葡萄膜巩膜外流通道排出。用药早期，肾上腺素可增加房水产生，随用药时间延长，又可抑制房水生成。肾上腺素滴药后有短暂结膜贫血及瞳孔扩大，禁用于闭角型青光眼。肾上腺素也可以导致囊样黄斑水肿，无晶状体眼患者不宜使用；对严重高血压、冠心病患者禁用。地匹福林是肾上腺素的前药，该药渗透力强，进入前房后转化为肾上腺素而起作用，对患有心血管疾病者较为安全。α2受体激动剂有0.2％酒石酸溴莫尼定（brimonidine），其选择性兴奋α2受体，可同时减少房水生成和促进房水经葡萄膜巩膜外流通道排出。酒石酸溴莫尼定对α1受体作用甚微，不引起瞳孔扩大，对心肺功能无明显影响。

    4．前列腺素衍生物  目前已投入临床应用的制剂有0.005％拉坦前列素（latanoprost）、0.004％曲伏前列素和0.03％贝美前列素，其降眼压机制为增加房水经葡萄膜巩膜外流通道排出，但不减少房水生成。每日傍晚1次滴眼，可使眼压降低20％～40％。本药不影响心肺功能，副作用主要为滴药后局部短暂性烧灼、刺痛、痒感和结膜充血，长期用药可使虹膜色素增加、睫毛增长、眼周皮肤色素沉着。毛果芸香碱可减少葡萄膜巩膜通道房水外流，理论上与前列腺素制剂有拮抗作用，一般认为两者不宜联合用药。

    5．碳酸酐酶抑制剂  以乙酰唑胺（diamox）为代表，每片0.25g，其通过减少房水生成降低眼压，多作为局部用药的补充。剂量不宜过大，可给0.125g，2次／天，或0.0625g，3次／天。久服可引起口唇面部及指趾麻木、全身不适、肾绞痛、血尿等副作用，故不宜长期服用。目前已研制出碳酸酐酶抑制剂局部用药制剂，如1％布林佐胺（azopt），其降眼压效果略小于全身用药，但全身副作用也很少。

    6．高渗剂  常用50％甘油（glycerin）和20％甘露醇（mannitol）。前者供口服，2～3ml／kg体重；后者静脉快速滴注，1～2g／kg体重。这类药物可在短期内提高血浆渗透压，使眼组织，特别是玻璃体中的水分进入血液，从而减少眼内容量，迅速降低眼压，但降压作用在2～3h后即消失。高渗剂主要用于治疗闭角型青光眼急性发作和某些有急性眼压增高的继发性青光眼。使用高渗剂后因颅内压降低，部分患者可出现头痛、恶心等症状，宜平卧休息。甘油参与体内糖代谢，糖尿病患者慎用。#p#分页标题#e#

    （二）常用抗青光眼手术

    1．解除瞳孔阻滞的手术  如周边虹膜切除术（peripheral iridectomy）、激光虹膜切开术（laser iridotomy）。本手术的基本原理是通过切除或切开周边虹膜，使前后房沟通，瞳孔阻滞得到解除。术后前后房压力达到平衡，常常能根治性地防止闭角型青光眼的再次发作。周边虹膜切除术、激光虹膜切开术主要适用于发病机制为瞳孔阻滞，房角尚无广泛粘连的早期原发性闭角型青光眼和继发性闭角型青光眼。

    2．解除小梁网阻塞的手术  如房角切开术（goniotomy）、小梁切开术（trabeculotomy）、氩激光小梁成形术（argon laser trabeculoplasty,ALT）。房角切开术或小梁切开术分别从内面和外部切开发育不良或通透性不够的小梁网，房水能经正常途径引流至静脉系统，本类手术对于原发性婴幼儿型青光眼常常可达到治愈的效果。ALT应用激光束烧灼小梁网色素带前缘，使小梁网相邻区收缩，小梁网眼张大，增加房水外流易度，达到降低眼压的目的，主要用于治疗早期POAG，或作为一种补充治疗用于药物治疗眼压控制不满意的POAG。ALT的远期降眼压效果较差，但治疗可重复进行。

    3．建立房水外引流通道的手术（滤过性手术）  如小梁切除术（trabeculectomy）、非穿透性小梁手术（nonpenetrating trabecular surgery）、激光巩膜造瘘术（laser sclerostomy）、房水引流装置植入术（implantation drainage device）。滤过性手术基本原理是切除一部分角巩膜小梁组织，形成一瘘管，房水经此瘘管引流到球结膜下间隙，然后再由结膜组织的毛细血管和淋巴管吸收，达到降低眼压的目的。

    本类手术主要适用于POAG和有广泛房角粘连的闭角型青光眼。

    4．减少房水生成的手术  如睫状体冷凝术（cyclocryotherapy）、睫状体透热术（cyclodiathermy）和睫状体光凝术（cyclophotocoagulation）。本类手术通过冷凝、透热、激光破坏睫状体及其血管，减少房水生成，以达到降低眼压，控制症状的目的。睫状体破坏手术主要用于疼痛症状较为显著的绝对期青光眼。

    5．青光眼白内障联合手术  晶状体膨胀，位置前移是引起闭角型青光眼患者瞳孔阻滞的主要因素，去除晶状体因素可从发病机制上有效阻止闭角型青光眼的发生。

    青光眼白内障联合手术适应于具有进行性的中等到严重青光眼视神经损害的青光眼患者，经两种以上抗青光眼药物治疗眼压控制在正常或临界水平的患者，对青光眼药物治疗依从性和随访条件较差的患者（不能应用和耐受），不具备行两期手术条件又迫切要求改善视力的患者，或者以前建立的滤过泡功能不良、眼压不能控制的患者。联合手术可减少与单纯白内障摘除有关的术后一过性眼压升高可能导致视功能不可逆性损害发生的危险。

    （三）PACG的治疗

    PACG眼压增高的原因是周边虹膜堵塞了房水外流通道，通过解除瞳孔阻滞或周边虹膜成型，加宽房角，避免周边虹膜与房水外流通道接触和粘连是主要治疗目的。

    急性闭角型青光眼的基本治疗原则是手术。术前应积极采用综合药物治疗以缩小瞳孔，使房角开放，迅速控制眼压，减少组织损害。在眼压降低，炎性反应控制后手术效果较好。

    1．缩小瞳孔  先兆期小发作时，用1％毛果芸香碱每半小时滴眼一次，2～3次后一般即可达到缩小瞳孔、降低眼压的目的。急性大发作时，每隔5分钟滴眼一次，共滴3次，然后每隔30分钟一次，共4次，以后改为每小时一次，如瞳孔括约肌未受损害，一般用药后3～4h瞳孔就能明显缩小，可减量至一日4次。如眼压过高，瞳孔括约肌受损麻痹，或虹膜发生缺血坏死，则缩瞳剂难以奏效。通常在全身使用降眼压药后再滴缩瞳剂，缩瞳效果较好。如频繁用高浓度缩瞳剂滴眼，每次滴药后应用棉球压迫泪囊部数分钟，以免药物通过鼻黏膜吸收而引起全身中毒症状。

    #p#分页标题#e#2．联合用药  急性发作期，除局部滴用缩瞳剂外，常需联合用药，如全身应用高渗剂、碳酸酐酶抑制剂，局部滴用β－受体阻滞剂以迅速降低眼压。

    3．辅助治疗  全身症状严重者，可给予止吐、镇静、安眠药物。局部滴用糖皮质激素有利于减轻充血及虹膜炎症反应。

4．手术治疗  急性闭角青光眼缓解后，眼压可以保持较低水平数周，原因是睫状体缺血，房水分泌功能减退，因此这时眼压不是房角功能的好指标。应该向患者强调指出，经药物治疗眼压下降后，治疗尚未结束，必须进一步行手术治疗。术前应仔细检查前房角，并在仅用毛果芸香碱的情况下，多次测量眼压。如房角仍然开放或粘连范围＜1／3周，眼压稳定在21mmHg以下，可作周边虹膜切除术或激光虹膜切开术，目的在于沟通前后房，解除瞳孔阻滞，平衡前后房压力，减轻虹膜膨隆并加宽房角，防止虹膜周边部再与小梁网接触（图11-8）。如房角已有广泛粘连，应用毛果芸香碱眼压仍超过21mmHg，表示小梁功能已遭永久性损害，应作滤过性手术。

    临床上极少数病例虽然联合用药，但眼压仍居高不下，可在药物减轻角膜水肿的情况下，考虑激光周边虹膜成形术和激光虹膜切开术以迅速解除瞳孔阻滞。如果激光虹膜切开术不能实施，也可试行前房穿刺术，防止持续性过高眼压对视神经产生严重损害。

    临床前期如不予治疗，其中40％～80％在5～10年内可能急性发作。长期使用毛果芸香碱不一定能有效地预防急性发作，因此对于具有虹膜膨隆、浅前房、窄房角的临床前期患者，应早期作预防性周边虹膜切除术或激光虹膜切开术。

    慢性闭角型青光眼的治疗原则也是药物控制眼压后手术。由于慢性闭角型青光眼瞳孔阻滞因素不明显，周边虹膜切除术不如在急性闭角型青光眼那样有针对性。但周边虹膜切除术后，对防止长期滴用毛果芸香碱可能引起的瞳孔阻滞有帮助，在一定程度上也可防止或减慢房角的进一步粘连。因此周边虹膜切除术可用于存在瞳孔阻滞，房角粘连范围不大，单用缩瞳剂即能控制眼压的早期病例。对于非瞳孔阻滞机制性慢性闭角型青光眼，单用周边虹膜切除术往往不能阻止房角进行性关闭，应采用氩激光周边虹膜成形术，以加宽房角。对大部分房角已有广泛粘连，单用缩瞳剂眼压不能控制，或已有明显视神经损害的慢性闭角型青光眼患者，需行滤过性手术。

    （四）POAG的治疗

    1．药物治疗  POAG眼压升高的主要原因是小梁网渗透性降低。增加小梁网房水外流的药物如缩瞳剂，可针对病因进行治疗，但缩瞳剂的副作用限制了其在POAG的应用。尽管通过减少房水生成来降低眼压并非病因治疗，但由于房水生成抑制剂副作用较少，故在临床上应用更广泛。前列腺素衍生物增加房水经葡萄膜巩膜通道排出，也是目前治疗POAG的重要药物。若局部滴用1～2种药物即可使眼压控制在安全水平，患者能配合治疗并定期复查，则可先试用药物治疗。如无禁忌证，可首选β－受体阻滞剂。一种药物不能控制眼压，可换用另一种药物。如滴用单一药物眼压仍未控制在安全水平，可联合用药，常用β－受体阻滞剂或肾上腺能受体激动剂联合缩瞳剂，两种药物滴眼应间隔5分钟以上。滴药后压迫泪囊区或闭合眼睑1～2分钟有助于维持局部药物浓度并减少全身吸收。

    2．激光治疗  如药物治疗不理想，可试用氩激光小梁成形术（ALT）。

    3．滤过性手术  小梁切除术是最常用的术式。近年有人推荐非穿透性小梁切除术治疗POAG，其术后并发症较少，但远期疗效仍在观察之中。一般认为手术适应证是药物治疗无效或无法耐受长期用药，或没有条件进行药物治疗的病例。近来有人主张一旦诊断明确，且已有明显视盘、视野改变时，滤过性手术可作为首选的治疗手段，并认为早期手术比长期药物治疗失败后再做手术效果更好。#p#分页标题#e#

    （五）难治性青光眼的治疗

    难治性青光眼（refractory glaucoma）一般指那些药物难以控制眼压，而做常规手术预后不好的青光眼，如既往滤过性手术失败的青光眼、青少年型青光眼、无晶状体性青光眼、有较长期用药历史的青光眼、新生血管性青光眼以及某些继发性青光眼。难治性青光眼常规滤过性手术之所以难以控制，是因为存在以下复杂因素：①多次手术失败的青光眼患者可能属于对创伤有超强愈合反应的个体；②青少年多具有肥厚的眼球筋膜和活跃的创伤愈合反应；③无晶状体性眼的玻璃体可释放成纤维细胞刺激素，促使瘢痕形成；④新生血管性青光眼术后滤过道常有新生血管及血管性结缔组织膜生长，使其阻塞；⑤炎症尚未完全平静的葡萄膜炎继发性青光眼，术后组织反应强烈，血-房水屏障破坏，纤维连接蛋白和生长因子释放，可激活成纤维细胞增生，使滤过道瘢痕化。

    为了提高难治性青光眼的手术成功率，可在术中或术后应用抗代谢药（如丝裂霉素-C、5-氟尿嘧啶）以抑制成纤维细胞的增殖，也可采用房水引流装置，如Molteno装置、Ahmed青光眼阀门，由一硅胶管将房水引流至安置于眼球后方的盘片下，形成一个"房水蓄积池"，最后房水扩散至眼球后部组织并被毛细血管和淋巴管吸收。

    （六）视神经保护性治疗

    青光眼以视神经节细胞进行性死亡为特征，研究表明节细胞死亡机制为凋亡。眼压升高或视神经缺血是青光眼发病的始动因素，而自由基、神经营养因子的剥夺、眼内兴奋性毒素-谷氨酸增多，可能是节细胞凋亡的激发因子。因此除了降眼压外，合理的青光眼治疗应包括视神经保护性治疗。目前正在从中和凋亡激发因素，开发外源性和内源性神经营养因子，基因治疗和神经再生或移植诸方面进行研究，以控制节细胞凋亡，达到保护视神经的目的。

钙离子通道阻滞剂、谷氨酸拮抗剂、神经营养因子、抗氧化剂（维生素C、维生素E）以及某些祖国医药可从不同环节起到一定的视神经保护作用。β1受体阻滞剂倍他洛尔，除降低眼压外，尚可增加视神经血流量，α2受体激动剂酒石酸溴莫尼定也有一定神经保护作用。