原发性甲状旁腺功能亢进症的病因病理

【病因】

甲旁亢的甲状旁腺组织病理有甲状旁腺腺瘤、增生或腺癌三种。大多数病因不明。

（一）腺瘤

约占总数的约75％～80％，绝大多数为单个腺瘤，较少有2个或以上腺瘤。6％～10％甲状旁腺腺瘤可异位于胸腺、心包或食管后。腺瘤体积一般较小，重0.5～5.0g，但也可大至10～20g。有完整的包膜，其中主要是主细胞，有时组织学上腺瘤与增生不易区分。原发甲旁亢可呈家族性发病而不伴有其他内分泌疾病，或是家族性多发性内分泌腺瘤病（MEN）的一部分。

（二）增生

约10％～20％的病例为甲状旁腺增生，常累及所有腺体，但可以某个腺体增大为主。外形不规则，无包膜，其中主要也是主细胞。但有时增生组织周围可形成假包膜，易误认为多发性甲状旁腺腺瘤。

（三）腺癌

甲状旁腺癌较少见，可分为功能性和非功能性。伴有功能亢进的甲状旁腺癌占原发性甲旁亢的1％～2％以下，非功能性甲状旁腺癌血清钙和PTH正常。

【病理】

该病主要特点是相对血钙水平而言有不适当的PTH分泌。由于甲状旁腺大量分泌PTH，使骨钙溶解释放入血，引起高钙血症，开始可为间歇性，大多数患者仅有轻度高血钙（2.7～2.8mmol／L），随后可发生较明显的高钙血症。而由于肿瘤的自主性，血钙过高不能抑制甲状旁腺PTH的分泌，故血钙持续增高。PTH可在肾促进25-（OH）D3转化为活性更高的1，25-（OH）2D3，后者可促进肠道钙的吸收，进一步加重高钙血症。从肾小球滤过的钙增多，尿钙排出增加；同时，肾小管对无机磷再吸收减少，尿磷排出增多，血磷降低。PTH促进骨基质分解，黏蛋白、羟脯氨酸等代谢产物自尿排泄增多，形成尿路结石或肾钙盐沉着症（nephrocalcinosis），加重肾脏负荷，影响肾功能，严重时甚至发展为肾功能不全。持续增多的PTH，引起广泛骨吸收脱钙等改变，严重时可形成纤维囊性骨炎（棕色瘤）。血钙过高还可导致迁徙性钙化，如肺、胸膜、胃肠黏膜下血管内、皮肤等，如发生在肌腱与软骨，可引起关节部位疼痛。

PTH抑制肾小管重吸收碳酸氢盐，使尿液呈碱性，进一步促使肾结石的形成，同时还可引起高氯血症性酸中毒，后者使游离钙增加，加重高钙血症症状。高浓度钙离子可刺激胃泌素的分泌，胃壁细胞分泌胃酸增加，形成高胃酸性多发性胃、十二指肠溃疡；激活胰腺管内胰蛋白酶原，引起自身消化和胰腺的氧化应激反应，导致急性胰腺炎。