原发性肝癌的诊断

　  【诊断】

　　满足下列三项中的任一项，即可诊断肝癌，这是国际上广泛使用的肝癌诊断标准。

　　1．具有两种典型影像学（US、增强CT、MRI或选择性肝动脉造影）表现，病灶＞2cm；

　　2．一项典型的影像学表现，病灶＞2cm，AFP＞400ng/ml；

　　3．肝脏活检阳性。

　　有典型临床症状的患者，往往已届晚期，为争取对肝癌的早诊早治，应对高危人群（各种原因所致的慢性肝炎、肝硬化以及＞35岁的HBV或HCV感染者）每6～12个月行US和AFP检测，如有阳性改变，应进一步检查。由于我国是肝癌大国，加强肝癌的早期诊断水平，对于提高人群的健康水平，降低医疗费用具有十分重要的意义。

　  【鉴别诊断】

　　肝癌常需与继发性肝癌、肝硬化、肝脓肿等疾病进行鉴别。

　  （一）继发性肝癌

　　原发于呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝，呈多发性结节，临床以原发癌表现为主，血清AFP检测一般为阴性。

　  （二）肝硬化结节

　　增强CT/MRI见病灶动脉期强化，呈"快进快出"，诊断肝癌；若无强化，则考虑为肝硬化结节。AFP＞400ng/ml有助于肝癌诊断。

　  （三）活动性病毒性肝炎

　　病毒性肝炎活动时血清AFP往往呈短期低浓度升高，应定期多次随访测定血清AFP和ALT，或联合检测其他肝癌标志物并进行分析，如：①AFP和ALT动态曲线平行或同步升高，或ALT持续增高至正常的数倍，则肝炎的可能性大；②两者曲线分离，AFP持续升高，往往超过400ng/ml，而ALT不升高，呈曲线分离现象，则多考虑肝癌。

　  （四）肝脓肿

　　临床表现为发热，肝区疼痛、压痛明显，白细胞计数和中性粒细胞升高。US检查可发现脓肿的液性暗区。必要时在超声引导下做诊断性穿刺或药物试验性治疗以明确诊断。

　  （五）肝包虫病

　　患者的相关生活史非常重要。

　  （六）其他肝脏瘤或病变

　　当影像学与肝脏其他良性肿瘤（血管瘤、肝腺瘤等）鉴别有困难时，可随访US、增强CT/MRI，必要时在US引导下行肝活检。

　　1．肝细胞肝癌  最为多见，约占原发性肝癌的90％，是本章的主要内容。癌细胞来自肝细胞，异型性明显，胞质丰富，呈多边形，排列成巢状或索状，血窦丰富，有包膜者生长较缓慢。正常肝脏的肝动脉供血约占30％，与之显著不同的是，肝细胞肝癌的肝动脉供血超过90％，这是目前肝癌影像诊断及介入治疗的重要组织学基础。

　　2．胆管细胞癌  较少见，癌细胞由胆管上皮细胞发展而来，呈立方或柱状，排列成腺样，纤维组织较多、血窦较少。

　　3．混合型肝癌  最少见，具有肝细胞肝癌和胆管细胞癌两种结构，或呈过渡形态，既不完全像肝细胞肝癌，又不完全像胆管细胞癌。

　  （三）转移途径

　　1．肝内转移  易侵犯门静脉及分支并形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。

　　2．肝外转移  ①血行转移：最常见转移至肺，其他部位有胸、肾上腺、肾及骨骼等，甚至可见肝静脉中癌栓延至下腔静脉及右心房；②淋巴转移：常见肝门淋巴结转移，也可转移至胰、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结；③种植转移：少见，从肝表面脱落的癌细胞可种植在腹膜、横膈、盆腔等处，引起血性腹水、胸水。女性可有卵巢转移。