血脂异常和脂蛋白异常血症的治疗

【治疗】

纠正血脂异常的目的在于降低缺血性心血管疾病（冠心病和缺血性脑卒中）的患病率和死亡率。TC、LDL-C、TG和VLDL-C增高是冠心病的危险因素，其中以LDL-C最为重要，而HDL-C则被认为是冠心病的保护因素。

（一）治疗原则

1．继发性血脂异常应以治疗原发病为主  如糖尿病、甲状腺功能减退症经控制后，血脂有可能恢复正常。但是原发性和继发性血脂异常可能同时存在，如原发病经过治疗正常一段时期后，血脂异常仍然存在，考虑同时有原发性血脂异常，需给予相应治疗。

2．治疗措施应是综合性的  生活方式干预是首要的基本的治疗措施，药物治疗需严格掌握指征，必要时考虑血浆净化疗法或外科治疗，基因治疗尚在探索之中。

3．防治目标水平  治疗血脂异常最主要的目的在于防治缺血性心血管疾病。《中国成人血脂异常防治指南（2007年）》建议：

（1）首先根据是否有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行血脂异常危险分层（表7-23-5）。危险性越高，则调脂治疗应越积极。

低危患者指10年内发生缺血性心血管病危险性＜5％；中危患者指10年内发生缺血性心血管病危险性为5％～10％；高危患者为冠心病或冠心病等危症，10年内发生冠心病的危险性为10％～15％；极高危患者指急性冠状动脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病。

冠心病等危症是指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管事件的危险大于15％，包括：①有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化，包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如短暂性脑缺血）等；②糖尿病；③有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危险大于20％。

血脂异常以外的心血管病主要危险因素包括：①高血压（血压≥140／90mmHg或已接受降压药物治疗）；②吸烟；③低HDL-C血症[HDL-C＜1.04mmol／L（40mg／dl））；④肥胖[体重指数（BMI）≥28kg／m2]；⑤早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时＜55岁或一级女性亲属发病时＜65岁）；⑥年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）。HDL-C≥1.55mmol／L（60mg／dl）为负性危险因素，它的出现可抵消一个危险因素。

此外，代谢综合征的存在也增加了发生心血管病的危险。

（2）根据血脂异常患者心血管病危险等级指导临床治疗措施及决定TC和LDL-C的目标水平（表7-23-6）。此外，血清TG的理想水平是＜1.70mmol／L（150mg／dl），HDL-C的理想水平为≥1.04mmol／L（40mg／dl）。

（二）生活方式干预

1．医学营养治疗  为治疗血脂异常的基础，需长期坚持。根据血脂异常的程度、分型以及性别、年龄和劳动强度等制订食谱。饮食中减少饱和脂肪酸摄入（＜总热量的7％）和胆固醇摄入（＜200mg／d），补充植物固醇（plant sterols，2g／d）和可溶性纤维（10～25g／d）。

2．增加有规律的体力活动  控制体重，保持合适的BMI。

3．其他  戒烟、限盐、限制饮酒，禁烈性酒。

（三）药物治疗

1．常用调脂药物

（1）HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）：竞争性抑制胆固醇合成过程中的限速酶（HMG-CoA还原酶）活性，从而阻断胆固醇的生成，而上调细胞表面的LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢。主要降低血清TC和LDL-C，也在一定程度上降低TG和VLDL，轻度升高HDL-C水平。适应证为高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症。他汀类药物是目前临床上最重要、应用最广的调脂药物。主要制剂和每天剂量范围为：洛伐他汀（lovastatin）10～80mg，辛伐他汀（simvastatin）5～40mg，普伐他汀（pravastatin）10～40mg，氟伐他汀（fluvastatin）10～40mg，阿托伐他汀（atorvastatin）10～80mg，瑞舒伐他汀（rosuvastatin）10～20mg。除阿托伐他汀和瑞舒伐他汀可在任何时间服药外，其余制剂均为每晚顿服。目前临床应用的他汀类副作用较轻，少数患者出现腹痛、便秘、失眠、转氨酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸激酶升高，极少数严重者横纹肌溶解而致急性肾衰竭。他汀类与其他调脂药（如贝特类、烟酸等）合用时可增加药物不良反应，联合应用时应小心；不宜与环孢素、雷公藤、环磷酰胺、大环内酯类抗生素以及吡咯类抗真菌药（如酮康唑）等合用。儿童、孕妇、哺乳期妇女和准备生育的妇女不宜服用。