血友病的治疗

【治疗】

    1．预防出血  自幼养成安静的生活习惯以减少和避免外伤出血，应避免使用阿司匹林和非甾体抗炎药（NSAIDs），尽量避免肌内注射，如因患外科疾病需行手术治疗，应注意在术前、术中和术后补充所缺乏的凝血因子。

    2．局部止血  对表面创伤、鼻或口腔出血可局部压迫止血，或用纤维蛋白泡沫、吸收性明胶海绵蘸组织凝血活酶或凝血酶敷于伤口处。早期关节出血者宜卧床休息，并用夹板固定肢体，放于功能位，亦可局部冷敷，并用弹力绷带缠扎。关节出血停止、肿痛消失时。可行适当体疗，以防关节畸形。严重关节畸形可用手术矫形治疗。

    3．替代疗法

    （1）因子Ⅷ浓缩剂：系人的血浆制备而成，被广泛用于血友病A的替代治疗。因子Ⅷ的半衰期为8～12小时，需每12小时输注1次，每输入1U／kg可提高血浆因子Ⅷ活性约2％。因子Ⅸ的半衰期为18～24小时，常24小时输注1次，每输入1U／kg可提高血浆因子Ⅸ活性约1％。为防止经血传播疾病，如艾滋病、乙型和丙型肝炎等，目前临床上已广泛应用基因重组人因子Ⅷ和因子Ⅸ制剂，如应用最广泛的第二代重组人因子Ⅷ制剂，进一步降低了病毒感染的风险。各种出血情况时因子Ⅷ和因子Ⅸ用量参见表15-2。

    （2）冷沉淀：通常以200ml血浆制成，每袋容量为20ml，含因子Ⅷ和因子ⅩⅢ各80～100U、纤维蛋白原250mg、一定量的vWF及其他沉淀物。用于血友病A和血管性血友病（vWD）等的治疗，要求与受血者ABO血型相同或相容，剂量和方法参阅表15-2。冷沉淀中FⅧ含量是血浆的5～10倍，对血友病A的治疗效果优于血浆。

    （3）凝血酶原复合物：含有因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，可用于血友病B的治疗。

    （4）输血浆或新鲜全血：血友病A患者需输新鲜血浆或冰冻新鲜血浆，按1ml血浆含因子Ⅷ1U计算；血友病B患者可输储存5天以内的血浆，一次输入量不宜过多，以每次10ml／kg为宜。无条件时，可输给6小时内采集的全血，每次10ml／kg，可提高患者血中因子Ⅷ活性10％。输血的疗效只能维持2天左右，仅适用于轻症患儿。

    约15％的血友病A患者经反复因子Ⅷ替代治疗后，血浆中会出现抗因子Ⅷ抗体，如输注常规剂量因子Ⅷ后无效，常提示有因子Ⅷ抗体存在。对这些患者治疗方法是：①增加因子Ⅷ剂量达原剂量1倍以上，其中部分用于中和抗体，余下部分发挥止血作用；②活化因子Ⅶ（Ⅶa）或活化凝血酶原复合物，因Ⅶa可直接与组织因子共同作用活化因子Ⅹ（Ⅹa），从而促使凝血活酶的形成；③大剂量丙种球蛋白静脉输注；④免疫抑制剂，如环磷酰胺；⑤用链球菌蛋白A吸附抗体。因子Ⅸ抗体发生率低，发生时可加大因子Ⅸ的剂量，即达到止血目的。

    （5）预防性替代治疗：根据1％～5ⅩFⅧ的中型患儿很少发生自发性出血的事实，定期输注FⅧ，维持血浆浓度＞1％，从而阻止反复出血导致相关并发症，是重型患儿长期预防出血相关并发症及正常活动的主要手段。预防性治疗剂量策略多采用渐增性阶梯式方式：50μg／kg，每周1次；40μg／kg，每周2次；或30μg／kg，每周3次。

    4．药物治疗

    （1）1-脱氧-8-精氨酸加压素（DDAVP）：有提高血浆内因子Ⅷ活性和抗利尿作用，常用于治疗轻型血友病A患者，可减轻其出血症状，剂量为0.2～0.3μg／kg，溶于20ml生理盐水中缓慢静脉注射，此药能激活纤溶系统，故需与6-氨基己酸或氨甲环酸联用。如用滴鼻剂（100μg／ml），每次0.25ml，作用相同。因其抗利尿作用有导致严重低钠血症的可能，故应用过程中需监测血钠水平。

    （2）性激素：雄性激素达那唑（danazol）和女性避孕药复方炔诺酮均有减少血友病A患者出血的作用，但其疗效均逊于替代疗法。