血友病的治疗

     【治疗】

    治疗原则是以替代治疗为主的综合治疗：①加强自我保护，预防损伤出血极为重要；②尽早有效地处理患者出血，避免并发症的发生和发展；③禁用阿司匹林、非甾体类抗炎药及其他可能干扰血小板聚集的药物；④家庭治疗及综合性血友病诊治中心的定期随访；⑤出血严重患者提倡预防治疗。

    （一）一般治疗

        1．补充血小板和（或）相关凝血因子  在紧急情况下，输入新鲜血浆或新鲜冷冻血浆是一种可靠的补充或替代疗法，因其含有除TF、Ca2+以外的全部凝血因子。此外，如血小板悬液、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀物、因子Ⅷ等，亦可根据病情予以补充。

    2．止血药物  目前广泛应用于临床的止血药物有以下几类：

    （1）收缩血管、增加毛细血管致密度、改善其通透性的药物：如卡巴克络、曲克芦丁、垂体后叶素、维生素C及糖皮质激素等。

    （2）合成凝血相关成分所需的药物：如维生素K等。

    （3）抗纤溶药物：如氨基己酸（EACA）、氨甲苯酸（PAMBA）等。

    （4）促进止血因子释放的药物：如去氨加压素（1-脱氨-8-右旋精氨酸加压素，DDAVP）促进血管内皮细胞释放vWF，从而改善血小板黏附、聚集功能，并有稳定血浆FⅧ：C和提高FⅧ：C水平的作用。

    （5）重组活化因子Ⅶ（rFⅦa）：rFⅦa是一种新的凝血制剂。rFⅦa直接或者与组织因子组成复合物促使FⅩ的活化与凝血酶的形成。

    （6）局部止血药物：如凝血酶、巴曲酶及吸收性明胶海绵等。

    3．促血小板生成的药物  多种细胞因子调节各阶段巨核细胞的增殖、分化和血小板的生成，目前已用于临床的此类药物包括血小板生成素、白介素-11（IL-11）等。

    4．局部处理  局部加压包扎、固定及手术结扎局部血管等。

    （二）替代疗法

    目前血友病的治疗仍以替代疗法为主，即补充缺失的凝血因子，它是防治血友病出血最重要的措施。主要制剂有基因重组的纯化FⅧ、FⅧ浓缩制剂、新鲜冰冻血浆、冷沉淀物（FⅧ浓度较血浆高5～10倍）以及凝血酶原复合物等。

    FⅧ及FⅨ的半衰期分别为8～12小时及18～24小时，故补充FⅧ需连续静脉滴注或每日2次；FⅨ每日1次即可。

    FⅦ及FⅨ剂量：每千克体重输注1U FⅧ能使体内FⅧ：C水平提高2％；每千克体重输注1UFⅨ能使体内FⅨ：C水平提高1％。最低止血要求FⅧ：C或FⅨ水平达20％以上，出血严重或欲行中型以上手术者，应使FⅧ或FⅨ活性水平达40％以上。

    凝血因子的补充一般可采取下列公式计算：

    FⅧ剂量（IU）=体重（kg）×所需提高的活性水平（％）÷2。

    FⅨ剂量（IU）=体重（kg）×所需提高的活性水平（％）。

    血友病患者反复输注血液制品后会产生FⅧ或FⅨ抑制物，其发生率大约为10％。通过检测患者血浆FⅧ或FⅨ抑制物滴度可确定，主要通过免疫抑制治疗（包括糖皮质激素、静脉注射人免疫球蛋白等）及旁路治疗来改善出血，后者包括使用凝血酶原复合物及重组人活化因子Ⅶ（rFⅦa）。rFⅦa具有很好的安全性，常用剂量是90μg／kg，每2～3小时静脉注射，直至出血停止。

    （三）其他药物治疗

    1．去氨加压素（desmopressin，DDAVP） 是一种半合成的抗利尿激素，可促进内皮细胞释放储存的vWF和FⅧ。常用剂量为0.3μg／kg，置于30～50ml生理盐水内快速滴入，每12小时1次。

    2．抗纤溶药物  通过保护已形成的纤维蛋白凝块不被溶解而发挥止血作用。常用的有氨基己酸和氨甲环酸等。但有泌尿系出血和体克、肾功能不全时慎用或禁用纤溶抑制品。

    （四）家庭治疗

    血友病患者的家庭治疗在国外已广泛应用。除有抗FⅧ：C抗体、病情不稳定、小于3岁的患儿外，均可安排家庭治疗。血友病患者及其家属应接受有关疾病的病理、生理、诊断及治疗知识的教育，家庭治疗最初应在专业医师的指导下进行。除传授注射技术外，还包括血液病学、矫形外科、精神、心理学、物理治疗以及艾滋病和病毒性肝炎的预防知识等。