血尿的诊断和鉴别诊断

 【诊断和鉴别诊断】

    1．真性血尿与假性血尿  血尿的诊断首先要排除以下能产生假性血尿的情况：①摄入大量人造色素（如苯胺）、食物（如蜂蜜、黑莓、甜菜）或药物（如大黄、利福平、苯妥英钠）等引起的红色尿；②血红蛋白尿或肌红蛋白尿；③卟啉尿；④初生新生儿尿内尿酸盐可使尿布呈红色；⑤血便或月经血污染。①～④虽有尿色异常，但尿沉渣检查无红细胞可资鉴别。

    2．肾小球性与非肾小球性血尿  血尿确定后，首先判定血尿的来源，然后确定原发病因。目前常用的方法有：①尿沉渣红细胞形态学检查：若以异形红细胞为主，则提示为肾小球性血尿（相差显微镜下＞30％）。以均一形为主者则提示非肾小球性血尿，血尿来源于肾盂、肾盏、输尿管、膀胱或尿道，多见于泌尿道感染、结石、结核、肿瘤、创伤等。影响尿红细胞形态的因素有年龄、尿比重、尿pH、利尿剂的应用、泌尿系感染、肉眼血尿发作。②来源于肾小球的血尿常呈棕色、可乐样或茶色、葡萄酒色，尿试纸蛋白检测＞100m／dl。来源于下尿路的血尿常呈鲜红色、粉红色，可有血丝或血块，尿试纸蛋白检测一般＜100mg／dl。③尿沉渣检查见到红细胞管型和肾小管上皮细胞，表明血尿为肾实质性，多提示肾小球疾病。

    3．肾小球性血尿的诊断步骤

    （1）临床资料分析：肾小球性血尿的鉴别诊断应注意详细地询问血尿的伴随症状及体征。①伴水肿、高血压、尿液中发现管型和蛋白尿，应考虑原发性或继发性肾小球疾病；②新近有皮肤感染、咽喉炎后出现血尿，首先要考虑急性链球菌感染后肾小球肾炎，其次为IgA肾病；③伴有夜尿增多、贫血显著时应考虑慢性肾小球肾炎；④伴有听力异常，应考虑Alport综合征；⑤有血尿家族史，应考虑薄基膜肾病；⑥伴感觉异常，应考虑Fabry病；⑦伴肺出血，应想到肺出血-肾炎综合征；⑧伴有紫癜，应考虑紫癜性肾炎；⑨伴有高度水肿和大量蛋白尿应考虑肾病综合征。

    （2）血和尿生化分析：①血ASO升高伴有C3下降应考虑急性链球菌感染后肾炎。②伴血HBsAg（＋）和（或）HBeAg（＋），肾组织中有乙肝病毒抗原沉积，可诊断为乙肝病毒相关性肾炎。③血清补体持续性下降，考虑原发性膜增生性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、慢性肾小球肾炎。④ANA、Anti-dsDNA、ANCA等阳性应考虑狼疮性肾炎。⑤血清IgA增高，提示有IgA肾病的可能；IgG、IgM、IgA均增高，可见于狼疮性肾炎、慢性肾炎。⑥尿蛋白成分分析以中、大分子蛋白尿为主，多见于急慢性肾小球肾炎及肾病综合征；以小分子蛋白尿为主，提示间质性肾炎。

    （3）肾活检分析：肾活检病理检查对血尿的病因诊断具有极为重要的价值，如IgA肾病、局灶节段性肾小球硬化、狼疮性肾炎、肝炎病毒相关性肾炎、薄基膜病、Alport综合征等。

    4．非肾小球性血尿的诊断步骤

    （1）尿三杯试验：第一杯红细胞增多为前尿道出血；第三杯红细胞增多则为膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血；三杯均有出血，则为膀胱颈以上部位出血。上尿道出血多呈暗棕色尿，无膀胱刺激征，有时可见血块。尿中出现血块通常为非肾小球性疾病。

    （2）临床资料分析：①伴有尿频、尿急、尿痛，应考虑泌尿道感染，其次为肾结核；②伴有低热、盗汗、消瘦，应考虑肾结核；③伴有皮肤黏膜出血，应考虑出血性疾病；④伴有出血、溶血、循环障碍及血栓症状，应考虑DIC或溶血尿毒综合征；⑤伴有肾绞痛或活动后腰痛，应考虑肾结石；⑥伴有外伤史，应考虑泌尿系统外伤；⑦伴有肾区肿块，应考虑肾肿瘤或肾静脉栓塞；⑧近期使用肾毒性药物，应考虑急性间质性肾炎；⑨无明显伴随症状时，应考虑左肾静脉受压综合征、特发性高钙尿症、肾微结石、肾盏乳头炎、肾小血管病及肾盂、尿路息肉、憩室。

    （3）辅助检查分析：①尿培养阳性，尿菌落计数＞105／ml，可诊断泌尿道感染。②尿培养检出结核分枝杆菌，对诊断肾结核有重要价值，并可通过3次以上晨尿沉渣找抗酸杆菌，其阳性率为80％～90％，24小时尿沉渣找抗酸杆菌，阳性率为70％。③全尿路X线平片检查在非肾小球性血尿病因诊断中非常重要，可及时发现泌尿系结石。对于尿酸结石，X线检查阴性者可采用B超检查。④对于怀疑上尿路病变者，可行静脉肾盂造影（IVP），IVP阴性而持续血尿者，应行B超或CT检查，以排除小的肾肿瘤、小结石、肾囊肿以及肾静脉血栓形成。若仍阴性者，可行肾活检。⑤左肾静脉受压综合征是非肾小球性血尿的常见原因，彩色多普勒检查可以确诊。⑥儿童特发性高钙尿症也是非肾小球性血尿的常见原因，尿钙／尿肌酐（mg／mg）＞0.2、24小时尿钙测定＞4mg／kg，即可诊断。