胸部损伤

     胸部的骨性胸廓支撑保护胸内脏器，参与呼吸功能。创伤时骨性胸廓的损伤范围与程度往往表明暴力的大小。在钝性暴力作用下，胸骨或肋骨骨折可破坏骨性胸廓的完整性，并使胸腔内的心、肺发生碰撞、挤压、旋转和扭曲，造成组织广泛挫伤。继发于挫伤的组织水肿可能导致器官功能障碍或衰竭。

    正常双侧均衡的胸膜腔负压维持纵隔位置居中。一侧胸腔积气或积液会导致纵隔移位，使健侧肺受压，并影响腔静脉回流。胸骨上窝气管的位置有助于判断纵隔移位。起始于降主动脉的肋间动脉管径较大，走行于背部肋间隙中央，损伤后可发生致命性大出血。上腔静脉无静脉瓣，骤升的胸内压会使上腔静脉压力急剧升高，导致上半身毛细血管扩张和破裂。

    膈肌分隔两个压力不同的体腔，胸腔压力低于腹腔。膈肌破裂时，腹内脏器和腹腔积液会疝入或流入胸腔。

    【分类】 根据暴力性质不同和是否造成胸膜腔与外界沟通，胸部损伤（chest trauma orthoracic trauma）可分为钝性伤（blunt injury）和穿透伤（penetrating  injury）。钝性胸部损伤多由减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力所致，损伤机制复杂，多有肋骨或胸骨骨折，常合并其他部位损伤；器官组织损伤以钝挫伤与裂伤为多见，继发于心肺组织广泛钝挫伤的组织水肿常导致急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭和心律失常；伤后早期容易误诊或漏诊，大多数钝性伤病人不需要开胸手术治疗。穿透性胸部损伤多由火器或锐器暴力致伤，损伤机制较清楚，损伤范围直接与伤道有关，早期诊断较容易；器官组织裂伤所致的进行性出血是伤情进展快、病人死亡的主要原因，相当部分穿透性胸部损伤病人需要开胸手术治疗。依据危及生命的严重程度，胸伤可分为快速致命性胸伤（immediately life-threatening chest injuries），包括心脏压塞、气道梗阻、进行性或大量血胸、张力性气胸、开放性气胸和连枷胸；潜在致命性胸伤（potentially life-threatening chestinjuries)，包括食管破裂、膈肌破裂、肺挫伤、心脏钝挫伤。对于快速致命性胸伤应在院前急救和丢院急诊时给予快速有效的处理，并警惕和搜寻是否存在潜在致命性胸伤的证据。

    【紧急处理】 胸部损伤的紧急处理包括院前急救处理和院内急诊处理两部分。

    1.院前急救处理  包括基本生命支持与快速致命性胸伤的现场紧急处理。原则为维持呼吸通畅、给氧，控制外出血、补充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱（尤其是颈椎），并迅速转运。快速致命性胸伤需在现场施行紧急处理，气道梗阻需立即清理呼吸道，必要时人工辅助呼吸；张力性气胸需放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或闭式胸腔引流；开放性气胸需迅速包扎和封闭胸部吸吮伤口，安置上述穿刺针或引流管；对大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难者，需有效镇痛，必要时给予人工辅助呼吸。

    2.院内急诊处理  正确及时地诊治快速致命性胸伤并排查潜在致命性胸伤至关重要。胸部损伤的急诊处理（图24-1）。有下列情况时应行急诊开胸探查手术：①进行性血胸；②心脏大血管损伤；③严重肺裂伤或气管、支气管损伤；④食管破裂；⑤胸腹或腹胸联合伤；⑥胸壁大块缺损；⑦胸内存留较大的异物。

    【急诊室开胸手术】 院前急救的进步使更多严重生理紊乱的创伤病人能送达医院急诊室。送入急诊室时，濒死病人意识丧失、叹息呼吸、脉搏细弱，甚至血压消失，但尚有心电活动；重度休克病人尚有意识，动脉收缩压< 80mmHg。濒死与重度休克者需要最紧急的手术处理，方能争取挽救生命的时间，因此提出了急诊室开胸手术（emergency room thoracotomy）的概念。胸部穿透伤病人急诊室开胸手术的预后较好，而钝性伤病人的生存率极低。急诊室开胸探查手术指征：①穿透性胸伤重度休克者；②穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。手术在气管插管下经前外侧第4或第5肋间开胸切口快速施行。手术抢救成功的关键是迅速缓解心脏压塞，控制出血，快速补充血容量和及时回输胸腔或心包内失血。

    【创伤评分】 创伤评分是用定量的方法评价伤员损伤的严重程度，已广泛地运用于创伤临床救治。在平时的创伤救治中，创伤评分可指导按需转运伤员至不同级别的医院或创伤中心；在大批量伤员的救治中，创伤评分是伤员分类的重要依据，可指导大批量伤员从受伤现场到前、后方医院之间的分级整合救治。在创伤个体救治中，可用于评价创伤严重程度，预测结局；并用于创伤的临床研究。创伤评分方法大致分为三类：①生理评分，按生理紊乱程度进行评分，如修订创伤评分（revised trauma score,RTS）；②解剖评分，按各组织器官解剖结构的损伤程度进行评分，如简明损伤评级（abbreviated injury scale，AIS）；③综合评分，结合生理、解剖和年龄因素进行评分，如创伤和损伤严重程度评级（trauma and injury severity scale，TRISS）。